핵심 해설
이 환자는 정맥주사 약물 사용(IV drug user) 과거력, 고열, 삼첨판 부위 심잡음, 혈액 배양에서
그람양성구균(Gram-positive cocci) 동정, 심장초음파에서 삼첨판의
우종(vegetation) 및 흉부 X선상 다발성 결절성 침윤(패혈성 폐색전증, septic pulmonary embolism) 소견을 종합하여
감염성 심내막염(Infective Endocarditis, IE)으로 진단됩니다. 특히 우측 심장(삼첨판)을 침범한 형태입니다.
핵심! IV drug user에서 발생하는 우측 심내막염의 가장 흔한 원인균은 바로
Staphylococcus aureus입니다. 검사 결과에서 균주가
카탈라아제 양성(Catalase positive)과
코아귤라아제 양성(Coagulase positive)을 보이는 것은
S. aureus의 전형적인 미생물학적 특징으로, 정답을 확정하는 강력한 근거가 됩니다.
감별 포인트!
②
Staphylococcus epidermidis: Coagulase
negative staphylococcus (CoNS)입니다. 주로 인공 판막이나 카테터 관련 감염에서 분리되며, 자연 판막의 급성 심내막염의 주된 원인은 아닙니다.
③
Streptococcus viridans (Viridans group streptococci): 아급성 심내막염의 가장 흔한 원인균이지만, Catalase
음성입니다.
④
Streptococcus bovis (현재
S. gallolyticus): 대장암과 연관된 심내막염에서 고려하며, 마찬가지로 Catalase 음성입니다.
⑤
Enterococcus faecalis: Catalase 음성입니다.
핵심 알고리즘
감염성 심내막염 원인균 추정 알고리즘 (정맥주사 약물 남용자)
1.
우측 심장(삼첨판) 침범 + 급성 경과 →
S. aureus (Coagulase +)
2. 인공 판막 관련 또는 의료 관련 → CoNS (Coagulase -)
3. 자연 판막, 아급성 경과 (치과 시술 등) →
Viridans group Streptococci
4. 대장 내시경 등 위장관 시술, 대장암 병력 →
S. bovis (gallolyticus)
감별 진단 table
| 원인균 | Catalase | Coagulase | 주요 위험 인자/특징 |
|---|
| S. aureus | (+) | (+) | IV drug user, 급성 경과, 피부 감염 |
| S. epidermidis | (+) | (-) | 인공 판막, 카테터 감염, 의료 관련 |
| S. viridans | (-) | (-) | 치아 문제, 아급성 경과 |
| S. bovis | (-) | (-) | 대장암, 위장관 병변 |
| E. faecalis | (-) | (-) | 비뇨생식기 시술, 노인 |
약물 포인트
항생제 선택 (MSSA 기준): 경험적 항생제는
Vancomycin으로 시작할 수 있으나, 감수성 확인 시
Nafcillin 또는
Oxacillin과 같은 항포도알균 페니실린(Antistaphylococcal penicillin)이 Vancomycin보다 우월합니다.
KMLE 족보 암기법
IV Drug User + 우측 심내막염 = SA (Staph. Aureus)
"약쟁이(IVDU)는 쇠(금속, aureus)를 좋아한다." 또는 "SA는 SA(Staph Aureus at SAn Francisco, 약물 남용 이미지)다" 등으로 암기하세요. Catalase와 Coagulase 모두 양성인 유일한 포도상구균이
S. aureus입니다.
최신 가이드라인 변화
최근 KMLE에서는 단순 원인균 암기뿐 아니라, 우종의 크기(>10mm)와 반복적 색전증 발생 시
조기 수술 적응증이 될 수 있음을 강조하는 추세입니다. 우측 심내막염은 좌측에 비해 예후가 좋아 대개 항생제 치료를 우선하지만, 진균성 동맥류나 난치성 패혈증이 동반되면 수술을 고려합니다.