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심장종양
문제

28세 여성이 반복적인 일과성 뇌허혈 발작 증상으로 신경과에서 의뢰되었다. 최근 3개월 동안 왼쪽 팔다리의 일시적인 마비가 2차례 있었으며, 매번 10분 이내에 완전히 회복되었다. 특별한 과거력은 없으며, 경구피임약을 5년째 복용 중이다. 혈압 115/75 mmHg, 심박수 78회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.7℃이다. 심잡음은 청진되지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단을 위해 가장 적절한 검사는?

혈액: 혈색소 13.2 g/dL, 백혈구 7,500/mm³, 혈소판 230,000/mm³
프로트롬빈시간 12.1초 (참고치, 11.0~13.5), 활성화부분트롬보플라스틴시간 32.0초 (참고치, 28.0~38.0)
뇌 자기공명영상: 다발성 미세 색전 소견이 양측 대뇌반구에 산재
경흉부 심장초음파: 좌심방 내부에 2cm 크기의 유경성 종괴가 의심되나 명확히 구분되지 않음
해설
젊은 여성에서 경구피임약 복용 중 발생한 반복적 색전성 뇌허혈과 경흉부 심장초음파에서 좌심방 종괴가 의심되는 경우, 경식도 심장초음파가 가장 적절한 검사이다. 좌심방, 특히 심방중격 부위의 작은 점액종이나 혈전을 발견하는 데 경식도 접근이 경흉부보다 훨씬 민감도가 높다. 심장 자기공명영상도 유용하나, 경식도 심장초음파가 더 신속하고 접근성이 좋다.
구분 종양 원인 및 호발 주요 특징 증상 진단 검사 치료
양성 종양 점액종 가장 흔한 원발성 심장종양(약 50%), 30~60대 여성 호발, 산발성 또는 Carney 복합체와 연관 대부분 좌심방(약 75%)에서 발생, 심방중격 난원와 부위에 유경성으로 부착, 젤라틴질의 연약한 종괴로 색전 유발, 경구피임약과 직접 인과관계는 없으나 과응고 상태와 동반 시 색전 위험 증가 승모판 폐쇄 장애로 호흡곤란, 실신, 발열, 체중감소, 전신색전(뇌졸중, 일과성 허혈발작, 말초색전) 경흉부 심장초음파에서 발견되나 작은 종괴는 경식도 심장초음파가 진단에 가장 민감, 심장 MRI로 보완 외과적 절제(재발 드묾, 심방중격 부착부위 포함 완전 절제)
횡문근종 영유아기에 가장 흔한 원발성 심장종양, 결절성 경화증과 강한 연관 심실벽 내 다발성으로 발생, 자연 퇴행 가능 울혈성 심부전, 부정맥, 심실 유출로 폐쇄 심장초음파, 결절성 경화증 확인을 위한 뇌 MRI 무증상이면 경과 관찰, 증상 시 수술적 절제
악성 종양 심장육종 가장 흔한 원발성 악성 심장종양, 중년층 호발 혈관육종이 가장 흔하고 우심방 호발, 침습적이고 빠르게 성장 우심부전, 심낭삼출, 흉통, 호흡곤란, 혈심낭 심장초음파, 심장 MRI, CT, 조직생검 예후 불량, 수술적 절제 시도, 항암·방사선 보조요법
전이성 종양 원발성 심장종양보다 약 20~40배 흔함, 폐암·유방암·흑색종·림프종 등에서 전이 심낭 침범이 가장 흔하고, 심근·심내막 순으로 침범 심낭삼출, 심낭압전, 부정맥, 심부전 심장초음파, CT, PET-CT, 원발암 병력 확인 원발암 치료, 심낭배액, 예후 불량
림프종 면역억제 환자에서 호발, 원발성 심장림프종은 드묾 우심방 호발, 미만성 침윤 양상 부정맥, 심부전, 심낭삼출 심장초음파, MRI, 조직생검 항암화학요법, 방사선치료
같은 주제 다음 문제성인에서 가장 흔하게 발견되는 원발성 심장 종양(Primary Cardiac Tumor)은?이 문제가 수록된 문제집[90·91회] 메르시 KMLE 의사국가고시 대비 문제은행59,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 젊은 여성으로, 경구피임약을 복용 중이며 반복적인 일과성 뇌허혈 발작(Transient Ischemic Attack, TIA) 증상을 보입니다. 뇌 MRI에서 양측성 다발성 미세 색전 소견이 확인되었고, 경흉부 심장초음파(TTE)에서 좌심방 내 유경성 종괴가 의심되나 명확하지 않은 상황입니다. 이는 Pathognomonic! 심인성 색전(Cardioembolic source)의 가능성을 시사하며, 특히 젊은 여성에서 좌심방 점액종(Left atrial myxoma)을 반드시 감별해야 합니다.
핵심! 경흉부 심장초음파로 좌심방, 특히 심방중격 부위의 병변을 완벽히 평가하기 어려울 때, 다음 단계로 가장 적절한 검사는 경식도 심장초음파(Transesophageal Echocardiography, TEE)입니다. TEE는 식도에 초음파 탐촉자를 위치시켜 심장 후방에 있는 좌심방과 좌심방이(Left atrial appendage)를 고해상도로 관찰할 수 있어 작은 점액종이나 혈전을 발견하는 데 TTE보다 훨씬 높은 민감도를 보입니다.
감별 포인트! ④번 심장 자기공명영상(Cardiac MRI)은 심장 종괴의 조직 특성화(tissue characterization)에 매우 유용하지만, 검사 시간이 길고 접근성이 떨어지며 혈역학적으로 불안정한 상황에서는 어렵습니다. 색전의 원인을 빠르게 찾고, 유경성 종괴의 이동성과 부착 부위를 실시간으로 평가하여 수술적 절제 등의 치료 결정을 내리기 위해서는 TEE가 더 신속하고 적절한 일차 선택 검사입니다. 다른 보기들은 심근 자체 질환(심근 생검), 관상동맥 평가(CT 혈관조영술), 대사/기능 영상(PET) 등으로 이 환자의 진단 목적과 맞지 않습니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 여성이 왼쪽 팔다리의 반복적인 일시적 마비(각 10분 이내 회복)를 주소로 내원하였습니다. 경구피임약을 5년째 복용 중이며, 뇌 MRI에서 양측 대뇌반구에 다발성 미세 색전 소견이 보입니다. 경흉부 심장초음파에서 좌심방에 유경성 종괴가 의심되나 명확하지 않습니다.
진단적 접근: 급성 뇌졸중 진단 알고리즘에서 심인성 색전이 의심될 경우, 가장 먼저 심장의 색전원(embolic source)을 찾아야 합니다. 경흉부 심장초음파는 기본 검사이지만, 좌심방과 좌심방이 평가에 제한이 있습니다. 따라서 TEE가 다음으로 가장 적절한 검사이며, 특히 좌심방 점액종, 혈전, 난원공 개존(PFO) 등을 명확히 감별할 수 있습니다.
치료 계획: TEE에서 좌심방 점액종이 확인되면, 재발성 색전증을 막기 위해 신속한 외과적 절제술이 필요합니다. 수술 전까지 항응고 치료를 고려할 수 있습니다. 경구피임약은 중단해야 합니다.
주의사항: TEE 검사는 진정(sedation)과 기도 보호가 필요할 수 있으므로, 의식 저하나 연하 곤란이 있는 환자에서는 주의해야 합니다. 이 환자처럼 신경학적 증상이 가볍고 회복된 경우에는 안전하게 시행 가능합니다.
레지던트 선배의 팁: "TIA나 뇌졸중 환자에서 심인성 색전이 의심될 때 '경흉부 vs 경식도' 초음파 선택이 헷갈리죠? 규칙 하나! '좌심방/좌심방이 병변, 인공 판막, 작은 PFO가 의심될 때는 무조건 TEE가 답이다'라고 생각하세요. TTE는 선별 검사일 뿐이에요."

핵심 개념

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