55세 남성이 1개월 전부터 시작된 흉통과 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 흉통은 앞으로 숙이면 완화되고 누우면 악화되는 양상이다. 2년 전 우측 폐암으로 폐엽절제술과 방사선 치료를 받은 병력이 있다. 혈압 95/65 mmHg, 심박수 115회/분, 호흡수 22회/분, 체온 37.2℃이다. 경정맥 확장과 기이맥이 관찰되며, 심음은 약하게 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?
폐암 병력이 있는 환자에서 심낭삼출과 심낭 종괴 침윤, 심장압전 소견(경정맥 확장, 기이맥, 심음 약화)은 전이성 심장종양의 전형적인 임상 양상이다. 특히 폐암은 심장으로의 직접 침범이 흔하며, 심낭 전이가 가장 빈번하다. 원발성 심장 림프종은 면역억제 환자에서 주로 발생하며, 심장 혈관육종은 우심방에서 발생하는 것이 일반적이다.
핵심 해설
이 환자는 폐암 과거력과 함께 심장압전(Cardiac tamponade)의 전형적인 신체 검진 소견(경정맥 확장, 기이맥, 약한 심음)을 보이며, 심장 초음파에서 심낭 삼출과 종괴 침윤이 확인되었습니다. 핵심! 악성 종양의 심장 전이 중 가장 흔한 것은 심낭(Pericardium) 침범이며, 특히 폐암(Lung cancer)은 직접 침범이나 림프성 전이를 통해 심낭으로 잘 전이됩니다. 따라서 가장 의심되는 진단은 전이성 심장종양(Metastatic cardiac tumor)입니다.
오답 분석
① 심방 점액종(Atrial myxoma): 가장 흔한 원발성 심장 종양이지만, 대개 좌심방에서 발생하며 심장압전보다는 판막 폐쇄나 색전증을 유발합니다. 폐암 병력이 명확하므로 원발성보다 전이성을 먼저 의심해야 합니다.
② 원발성 심장 림프종(Primary cardiac lymphoma): 매우 드물며 주로 면역억제 환자(예: HIV 감염자, 이식 환자)에서 발생합니다. 이 환자는 면역억제 병력이 없습니다.
④ 심장 혈관육종(Cardiac angiosarcoma): 공격적인 원발성 악성 종양으로 주로 우심방에서 발생합니다. 심낭 삼출을 동반할 수 있으나, 폐암 병력이 더 결정적인 단서입니다.
⑤ 심장 횡문근종(Cardiac rhabdomyoma): 소아에서 가장 흔한 원발성 심장 종양이며, 결절성 경화증(Tuberous sclerosis)과 연관됩니다. 성인에서는 매우 드뭅니다.
핵심 알고리즘
악성 종양 과거력 + 심장압전 징후(저혈압, 빈맥, 경정맥 확장, 기이맥) + 영상 검사상 심낭 삼출 및 종괴 → 전이성 심장종양 의심 → 심낭천자(세포검사)로 확진 → 전신 항암 치료 및 증상 완화를 위한 심낭 배액
감별 진단 table
임상 사례 분석 (Case Study)
55세 남성, 2년 전 우측 폐암으로 폐엽절제술 및 방사선 치료 병력. 1개월 전부터 앞으로 숙이면 완화되는 흉통과 호흡곤란 발생. 내원 당시 저혈압(95/65 mmHg), 빈맥(115회/분), 경정맥 확장, 기이맥, 약한 심음 관찰됨. 심장 초음파상 대량의 심낭 삼출과 함께 심낭 종괴 침윤 소견 보임.진단적 접근: 심장압전의 임상 진단은 Beck 3징후와 기이맥(흡기 시 수축기 혈압이 10 mmHg 이상 감소)으로 가능합니다. 확진은 심장 초음파를 통해 심낭 삼출과 우심방/우심실 확장기 허탈 소견을 확인하는 것입니다. 원인 규명을 위해 심낭천자(Pericardiocentesis)를 시행하여 세포검사를 보내야 합니다.치료 계획: 심장압전이 있는 경우 응급 심낭천자로 삼출액을 배액하여 혈역학적 안정을 도모합니다. 이후 원인 질환인 폐암의 전이성 병변에 대해 전신 항암 치료를 고려합니다. 반복적인 심낭 삼출이 발생할 경우 심낭 창문술(Pericardial window)을 시행할 수 있습니다.
레지던트 선배의 팁
"기출에서 폐암 + 심장압전 조합은 거의 전이성 심장종양으로 직결됩니다. 원발성 심장 종양(점액종, 혈관육종)은 시험에서 항상 ‘암 과거력 없는’ 환자로 등장한다는 점을 기억하세요. 문제에서 암 병력을 줬다면 반드시 전이를 의심해야 합니다!"
심장압전(Cardiac tamponade) — 심낭 내 액체(삼출액)가 급격히 축적되어 심장을 압박함으로써 심실 충만을 방해하고 심박출량을 감소시키는 응급 상태. Beck 3징후(저혈압, 경정맥 확장, 약한 심음)와 기이맥이 특징적이다.
기이맥(Pulsus paradoxus) — 흡기 시 수축기 혈압이 10 mmHg 이상 비정상적으로 감소하는 현상. 심장압전, 중증 천식, COPD 악화 등에서 관찰된다.