58세 남자가 최근 기면과 식욕부진으로 응급실에 내원하였다. 4개월 전 소세포폐암(small cell lung cancer)을 진단받고 항암치료 중이었다. 최근 두통과 오심이 심해졌으며, 보호자는 환자가 며칠 전부터 혼동된 말을 한다고 하였다. 진찰 시 혈압은 118/72 mmHg, 맥박수는 82회/분, 피부 긴장도는 정상이었다. 흉부 청진에서 특이 소견은 없다. 검사결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
핵심 해설
이 환자는 소세포폐암 병력이 있으며, 저삼투압성 저나트륨혈증과 높은 소변 삼투압, 높은 소변 Na⁺ 농도를 보이고 있다. 또한 탈수 소견 없이 euvolemic hyponatremia 양상을 보이고 있어 SIADH(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)에 합당하다.
소세포폐암은 ectopic ADH를 분비하는 대표적인 종양이다. ADH가 과도하게 분비되면 collecting duct에서 수분 재흡수가 증가하여 혈청 Na⁺가 희석되고 저삼투압혈증이 발생한다. 이때 체액량은 크게 증가하지 않아 임상적으로 euvolemic 상태를 보인다.
이 환자는 Na⁺ 114 mEq/L로 중증 저나트륨혈증이며 혼동과 기면 등 신경학적 증상이 동반되어 있다. 따라서 단순 수분 제한만으로는 부족하며, 뇌부종 위험을 줄이기 위해 3% hypertonic saline을 사용해야 한다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
정답인 3% 고장성 식염수는 symptomatic severe hyponatremia에서 사용하는 치료입니다.
SIADH에서는 과도한 ADH 작용으로 자유수(free water)가 재흡수되어 혈청 Na⁺가 희석됩니다. 이로 인해 혈장 삼투압이 감소하고 물이 세포 내로 이동하면서 뇌부종이 발생할 수 있습니다.
3% hypertonic saline은 혈장 삼투압을 빠르게 증가시켜 세포 내 수분을 혈관 내로 이동시키고 뇌부종을 완화합니다. 특히 의식 변화, 발작, 심한 혼동이 동반된 경우 반드시 고려해야 합니다.
다만 sodium correction이 너무 빠르면 osmotic demyelination syndrome(central pontine myelinolysis)이 발생할 수 있으므로 하루 교정 속도를 제한해야 합니다.