58세 여자가 1개월 전부터 심해지는 허리 통증으로 내원하였다. 3년 전 유방암으로 수술 및 항암치료를 받았으며 최근 체중이 감소하였다. 최근에는 양쪽 다리가 저리고 걷기가 힘들어졌다고 하였다. 신체진찰에서 양측 하지의 감각저하가 있었고, 발목간대(clonus)가 관찰되었다. 하지 근력은 MRC grade 4였다. 흉추 부위 압통이 있었으며, 기침할 때 통증이 심해졌다. 가장 적절한 다음 검사는?
1Brain MRI
2Whole spine MRI✓ 정답
3단순 흉부 X선 촬영
4근전도 검사(EMG)
5요추천자
해설
암 환자에서 진행성 등 통증과 신경학적 이상이 동반되면 척수압박을 의심하며, whole spine MRI가 가장 중요한 진단 검사입니다.
구분
내용
원인
- 척추 전이: 유방암, 폐암, 전립선암, 신장암 등에서 혈행성 전이
- 병적 골절로 인한 척수 직접 압박
- 경막외 종양 침범
- Whole spine MRI: 조영증강 포함, 척수압박 및 전이 병변 확인을 위한 가장 중요한 검사
- 단순 X선: 병적 골절이나 골파괴 소견 확인 가능하나 척수압박 평가에 제한적
- CT: 골파괴 평가에 유용하나 연부조직 및 척수 평가에 한계
- 요추천자: 척수압박이 의심될 때는 일반적으로 금기
치료
- 응급 상황으로 인지, 즉시 신경외과 협진
- 고용량 스테로이드(Dexamethasone): 척수 부종 감소
- 방사선 치료: 통증 완화 및 신경학적 회복 유도
- 수술적 감압술: 신경학적 악화가 급격하거나 방사선 치료에 반응이 없을 때
- 항암치료: 원발암에 따른 전신 치료 지속
핵심 해설
이 환자는 유방암 병력이 있으며 진행성 허리 통증, 하지 감각저하, 보행장애, clonus 등의 상위운동신경원 징후를 보이고 있다. 또한 기침 시 통증 악화와 국소 압통이 동반되어 척추 전이에 의한 malignant spinal cord compression 가능성이 높다.
악성 척수압박은 암의 척추 전이로 인해 경막외 공간에서 척수가 압박되는 응급상황이다. 조기에 진단하지 못하면 영구적인 마비와 배뇨·배변 장애가 발생할 수 있다.
진단에는 whole spine MRI가 가장 중요하다. MRI는 척수 압박 부위, 다발성 병변 여부, 연부조직 침범을 가장 정확히 평가할 수 있다.
정답 근거 및 기전
척수압박에서는 종양이 척추체 및 경막외 공간으로 침범하면서 척수를 압박한다. 이로 인해 corticospinal tract 손상이 발생하여 과다반사, clonus, Babinski sign 등의 상위운동신경원 징후가 나타난다.
Whole spine MRI는 척수와 경막외 병변을 직접 확인할 수 있는 imaging study of choice이며, 다발성 전이 여부도 동시에 평가 가능하다.
심부정맥 혈전증 — 깊은 정맥 내 혈전이 형성되어 혈류를 막는 질환. 주로 하지에 발생하며 폐색전증의 주요 원인
호만 징후 — 발목을 배측 굴곡할 때 종아리 통증이 유발되는 신체검진 소견. 심부정맥 혈전증의 전통적 징후이나 민감도가 낮아 단독으로 진단하지 않음
저분자량 헤파린 — 항트롬빈 III와 결합하여 Xa 인자를 선택적으로 억제하는 항응고제. 암 관련 혈전증의 1차 치료제
직접 경구 항응고제 — Xa 인자(리바록사반, 아픽사반) 또는 트롬빈(다비가트란)을 직접 억제하는 경구 항응고제. INR 모니터링 불필요
폐색전증 — 심부정맥 혈전이 폐동맥을 막아 발생하는 응급 질환. 급성 호흡곤란, 흉통, 객혈, 저혈압 유발 가능