임상 사례 분석
응급실에 항암치료 7일째 발열과 전신 쇠약으로 내원한 48세 남성입니다. 혈액검사 결과가 도착했는데, 예상보다 요산과 칼륨이 매우 높고 신기능도 급격히 나빠졌습니다. 어떻게 접근해야 할까요?환자 증례 (Patient Presentation)"48세 남자, 비호지킨 림프종(NHL)으로 R-CHOP 항암 치료 1주기 7일차. 어제부터 38.7도 발열, 전신 쇠약, 오심. 소변량은 평소의 절반으로 줄었다고 함. 활력징후: 혈압 100/65 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.7도. 신체검진: 경부 림프절 종대, 간비종대 촉지. 검사: 혈색소 9.0 g/dL, 백혈구 2,100/mm³ (호중구 12%), 혈소판 45,000/mm³, LDH 850 U/L, 요산 12.5 mg/dL, 칼륨 6.2 mEq/L, 인 6.5 mg/dL, BUN/Cr 38/1.8 mg/dL. 심전도(EKG)상 T파가 뾰족해짐."
진단적 접근 (Diagnostic Work-up)ABC 평가: 기도 유지, 호흡 안정, 순환은 맥박 빠르나 혈압 유지됨. 핵심! 즉시 심전도 모니터링(고칼륨혈증 의심) → T파 첨예화 확인. 활력징후와 검사실 결과를 종합하여 종양 용해 증후군(TLS) 진단. 중증도 평가: 요산 > 10 mg/dL, 칼륨 > 6.0 mEq/L, 크레아티닌 상승 → 고위험 TLS. 추가 검사: 혈액가스분석(대사성 산증 확인), 혈청 칼슘(고인산혈증으로 인한 저칼슘혈증 의심), 심전도 지속 모니터링.치료 계획 (Management Plan)1단계: 즉시 생리식염수 200-300 mL/hr 정맥 주사 (소변량 2 mL/kg/hr 목표). 이뇨제(furosemide)는 수액만으로 충분하지 않을 때 고려(요산 배설 촉진).2단계: 고칼륨혈증 응급 처치: 10% 칼슘 글루콘산염 10 mL IV (심장 보호) → 인슐린 10단위 + 50% 포도당 50 mL IV → 알부테롤 흡입.3단계: 고요산혈증 치료: 알로퓨리놀 300 mg 경구(또는 IV) 1회. 또는 라스부리카제 0.2 mg/kg IV (더 빠르고 강력).4단계: 혈액 투석 준비: 신장내과 협진, 혈액 투석(또는 지속적 신대체 요법, CRRT) 즉시 준비. 적응증: 칼륨 > 6.0, 요산 > 10, BUN > 100, 증상 동반 시.5단계: 감염 관리: 발열성 호중구 감소증 동반 가능성 → 혈액 배양 후 광범위 항생제(cefepime 등) 및 G-CSF 병행 고려. 단, TLS가 우선임.주의사항 (Contraindications & Warning)절대 금기! TLS 환자에게 과도한 수액 공급 시 심부전 유발 가능(특히 신기능 저하 환자). 중심정맥압(CVP) 또는 폐동맥 쐐기압(PCWP) 모니터링 고려.경고! 라스부리카제 사용 전 G6PD 결핍 검사 필수. 용혈 반응 위험.응급 상황 징후! 고칼륨혈증으로 인한 심실 빈맥/세동, 무수뇨(Anuria), 의식 저하. 즉시 투석 또는 심폐소생술 준비.
임상 진료 체크리스트TLS 진단 시 확인해야 할 5가지: ① 요산(Uric acid) ② 칼륨(K+) ③ 인(Phosphate) ④ 칼슘(Ca2+) (저칼슘혈증 동반 여부) ⑤ 크레아티닌(Creatinine, 신기능). 모두 6시간마다 추적 검사.
레지던트 선배의 한마디"의사는 환자의 생명을 다루는 최종 결정권자예요! 이 문제에서 발열이 있다고 해서 무조건 광범위 항생제부터 쓰면 안 됩니다. 검사실 소견(요산, 칼륨, 인, LDH)이 동시에 튀어 있으면 TLS를 먼저 의심하고 수액+알로퓨리놀+투석 준비를 해야 합니다. 특히 고칼륨혈증(6.2 mEq/L)은 심정지까지 갈 수 있는 치명적인 상태이므로 '칼슘 주사 + 인슐린/포도당'을 즉시 준비하세요. 국시에서 TLS는 전형적인 증례 문제로 나오니, 검사실 소견 5가지를 외워두고 '응급 상황에서 우선순위'를 묻는 문제에 대비하세요!"