48세 남자가 비호지킨 림프종으로 항암화학요법 중이다. 항암 치료 7일째부터 38.7도의 발열이 발생하고 전신 쇠약감이 심해졌다. 활력징후는 혈압 100/65 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.7도이다. 신체검진에서 경부 림프절 종대가 촉지되고 간비종대가 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

항암치료 후 고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, LDH 상승, 신기능 저하 소견은 종양 용해 증후군의 전형적인 양상이다. 요산 배설을 촉진하기 위해 알로퓨리놀을 투여하고 수액을 공급하며, 고칼륨혈증이 심각하므로 혈액 투석을 준비해야 한다.

핵심 해설 이 환자는 항암화학요법 중인 비호지킨 림프종(Non-Hodgkin Lymphoma, NHL) 환자로, 치료 7일째 갑자기 발생한 고열(38.7도)과 함께 검사실 소견에서 고요산혈증(12.5 mg/dL), 고칼륨혈증(6.2 mEq/L), 고인산혈증(6.5 mg/dL), 젖산탈수소효소(Lactate Dehydrogenase, LDH) 상승(850 U/L), 신기능 저하(BUN/Cr 38/1.8 mg/dL)가 관찰됩니다. 이는 종양 용해 증후군(Tumor Lysis Syndrome, TLS)의 전형적인 소견입니다. TLS는 항암치료로 종양 세포가 급속히 파괴되면서 세포 내 물질(요산, 칼륨, 인산)이 혈류로 대량 유출되어 발생하는 종양학 응급상황(Oncologic Emergency)입니다. 핵심! 가장 중요한 초기 처치는 알로퓨리놀(Allopurinol) 투여 및 적극적인 수액 공급으로 요산 배설을 촉진하고, 이미 발생한 고칼륨혈증(6.2 mEq/L)과 신기능 저하를 고려하여 혈액 투석(Hemodialysis)을 즉시 준비하는 것입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
TLS의 병태생리: 항암제에 감수성이 높은 혈액암(급성 백혈병, 비호지킨 림프종 등)에서 치료 후 세포가 급속 괴사 → 세포 내 핵산(Purine)이 대량 방출 → 간에서 요산(Uric acid)으로 대사 → 고요산혈증 → 요산 결정이 신세뇨관에 침착 → 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI) 유발. 동시에 세포 내 칼륨과 인산이 혈중으로 유출되어 고칼륨혈증(심정지 위험), 고인산혈증(저칼슘혈증 유발)이 발생합니다.
감별 포인트! ①번 혈소판/적혈구 수혈은 혈구 수치가 낮지만 현재 응급 출혈이나 중증 빈혈 증상(호흡곤란, 실신)이 없고, ③번 항암제 용량 감량은 TLS의 원인이 이미 진행된 상태로 부적절하며, ④번 광범위 항생제와 과립구 집락자극인자(G-CSF)는 발열성 호중구 감소증(Febrile Neutropenia) 의심 시 고려하나, 검사실 소견이 TLS를 강력히 시사합니다. ⑤번 스테로이드 충격 요법 및 항바이러스제는 거대세포바이러스(CMV) 감염 등과 혼동 시 사용하나 해당 소견은 아닙니다. 오답 분석 (Distractor Analysis)
①번: 감별 포인트! 혈소판 수혈(45,000/mm³)은 활동성 출혈이 있을 때만 고려합니다. 적혈구 수혈(혈색소 9.0 g/dL)은 증상이 동반될 때 시행하며, 현재 TLS가 우선입니다.
③번: 감별 포인트! 항암제 용량 감량은 다음 치료 주기에서 고려할 사항입니다. 현재 TLS라는 응급 상황에서는 먼저 대사 이상을 교정해야 합니다.
④번: 감별 포인트! 발열이 있으나 호중구 12%(절대호중구수 약 252/mm³)로 발열성 호중구 감소증 가능성도 있습니다. 그러나 검사실 소견(LDH, 요산, 칼륨, 인)이 TLS를 시사하므로 광범위 항생제보다 TLS 치료가 우선입니다. 필요 시 병행 가능합니다.
⑤번: 감별 포인트! 스테로이드와 항바이러스제는 림프종 자체(스테로이드 반응)나 바이러스 감염(CMV) 치료에 사용되나, 현재 소견으로는 근거가 부족합니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1차 처치: 적극적 수액 공급(IV Hydration) (생리식염수 200-300 mL/hr, 목표: 소변량 2 mL/kg/hr) → 요산 배설 촉진. 2차: 알로퓨리놀(Allopurinol) 300-600 mg/day 또는 라스부리카제(Rasburicase) 0.2 mg/kg (고위험군). 3차: 고칼륨혈증 교정: 칼슘 글루콘산염(심장 보호), 인슐린+포도당, 알부테롤(Albuterol) 흡입. 4차: 핵심! 혈액 투석 적응증: 칼륨 > 6.0 mEq/L (이 환자는 6.2), 요산 > 10 mg/dL (이 환자는 12.5), 인산 > 8 mg/dL, 혈액요소질소(BUN) > 100 mg/dL, 또는 증상을 동반한 급성 신손상. 이 환자는 모든 조건에 해당하므로 즉시 투석 준비가 필요합니다. 핵심 알고리즘
종양 용해 증후군(TLS) 치료 순서
1. 위험도 평가: 혈액암(ALL, AML, NHL) + 고 LDH, 고요산, 신기능 저하 → TLS 고위험
2. 예방(고위험군): 수액 + 알로퓨리놀/라스부리카제
3. 치료(발생 시): 즉시 수액(IVF) → 고요산혈증 치료(Allopurinol/Rasburicase) → 고칼륨혈증 교정 → 혈액 투석 준비
4. 합병증 감시: 심전도(EKG) 모니터링(고칼륨혈증 → T파 첨예화, 심실 빈맥), 신기능, 전해질 6시간마다 추적 한눈에 비교!

항목	종양 용해 증후군(TLS)	발열성 호중구 감소증(FN)
발생 시기	항암치료 후 1~7일	항암치료 후 7~14일 (골수 억제 회복 전)
핵심 소견	고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증, LDH 상승, 신손상	발열(≥38.3℃), 호중구 < 500/mm³, 국소 감염 징후(폐렴, 요로감염, 피부 등)
주요 치료	수액, 알로퓨리놀/라스부리카제, 투석	광범위 항생제(Empiric Antibiotics), G-CSF

약물 포인트
알로퓨리놀(Allopurinol): 크산틴 산화효소(Xanthine Oxidase) 억제제로 요산 생성을 차단. 기존 요산을 제거하지는 못하므로 예방 및 경증 TLS에 사용. 라스부리카제(Rasburicase): 요산 산화효소(Uricase)로 기존 요산을 분해하여 혈중 요산을 빠르게 낮춤. 고위험군 또는 심한 TLS에 1차 선택. 부작용: 알레르기 반응, 포도당-6-인산 탈수소효소(G6PD) 결핍 환자에서 용혈 반응 금기. 국시 빈출 포인트
KMLE에서 TLS는 항암치료 응급상황의 대표적인 문제로 자주 출제됩니다. 특히 검사실 소견(요산, 칼륨, 인, LDH, 크레아티닌)이 모두 제시될 때 TLS를 의심하고 "가장 먼저 할 치료"를 묻는 증례형 문제로 나옵니다. 정답은 항상 수액 + 알로퓨리놀/라스부리카제이며, 고칼륨혈증이 심하면 혈액 투석을 준비하는 것입니다. 혈액종양내과 영역에서 핵심! TLS 예방 및 치료 알고리즘은 반드시 암기해야 합니다.

임상 사례 분석 응급실에 항암치료 7일째 발열과 전신 쇠약으로 내원한 48세 남성입니다. 혈액검사 결과가 도착했는데, 예상보다 요산과 칼륨이 매우 높고 신기능도 급격히 나빠졌습니다. 어떻게 접근해야 할까요? 환자 증례 (Patient Presentation)
"48세 남자, 비호지킨 림프종(NHL)으로 R-CHOP 항암 치료 1주기 7일차. 어제부터 38.7도 발열, 전신 쇠약, 오심. 소변량은 평소의 절반으로 줄었다고 함. 활력징후: 혈압 100/65 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.7도. 신체검진: 경부 림프절 종대, 간비종대 촉지. 검사: 혈색소 9.0 g/dL, 백혈구 2,100/mm³ (호중구 12%), 혈소판 45,000/mm³, LDH 850 U/L, 요산 12.5 mg/dL, 칼륨 6.2 mEq/L, 인 6.5 mg/dL, BUN/Cr 38/1.8 mg/dL. 심전도(EKG)상 T파가 뾰족해짐." 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
ABC 평가: 기도 유지, 호흡 안정, 순환은 맥박 빠르나 혈압 유지됨. 핵심! 즉시 심전도 모니터링(고칼륨혈증 의심) → T파 첨예화 확인. 활력징후와 검사실 결과를 종합하여 종양 용해 증후군(TLS) 진단. 중증도 평가: 요산 > 10 mg/dL, 칼륨 > 6.0 mEq/L, 크레아티닌 상승 → 고위험 TLS. 추가 검사: 혈액가스분석(대사성 산증 확인), 혈청 칼슘(고인산혈증으로 인한 저칼슘혈증 의심), 심전도 지속 모니터링. 치료 계획 (Management Plan)
1단계: 즉시 생리식염수 200-300 mL/hr 정맥 주사 (소변량 2 mL/kg/hr 목표). 이뇨제(furosemide)는 수액만으로 충분하지 않을 때 고려(요산 배설 촉진).
2단계: 고칼륨혈증 응급 처치: 10% 칼슘 글루콘산염 10 mL IV (심장 보호) → 인슐린 10단위 + 50% 포도당 50 mL IV → 알부테롤 흡입.
3단계: 고요산혈증 치료: 알로퓨리놀 300 mg 경구(또는 IV) 1회. 또는 라스부리카제 0.2 mg/kg IV (더 빠르고 강력).
4단계: 혈액 투석 준비: 신장내과 협진, 혈액 투석(또는 지속적 신대체 요법, CRRT) 즉시 준비. 적응증: 칼륨 > 6.0, 요산 > 10, BUN > 100, 증상 동반 시.
5단계: 감염 관리: 발열성 호중구 감소증 동반 가능성 → 혈액 배양 후 광범위 항생제(cefepime 등) 및 G-CSF 병행 고려. 단, TLS가 우선임. 주의사항 (Contraindications & Warning)
절대 금기! TLS 환자에게 과도한 수액 공급 시 심부전 유발 가능(특히 신기능 저하 환자). 중심정맥압(CVP) 또는 폐동맥 쐐기압(PCWP) 모니터링 고려.
경고! 라스부리카제 사용 전 G6PD 결핍 검사 필수. 용혈 반응 위험.
응급 상황 징후! 고칼륨혈증으로 인한 심실 빈맥/세동, 무수뇨(Anuria), 의식 저하. 즉시 투석 또는 심폐소생술 준비. 임상 진료 체크리스트
TLS 진단 시 확인해야 할 5가지: ① 요산(Uric acid) ② 칼륨(K+) ③ 인(Phosphate) ④ 칼슘(Ca2+) (저칼슘혈증 동반 여부) ⑤ 크레아티닌(Creatinine, 신기능). 모두 6시간마다 추적 검사. 레지던트 선배의 한마디
"의사는 환자의 생명을 다루는 최종 결정권자예요! 이 문제에서 발열이 있다고 해서 무조건 광범위 항생제부터 쓰면 안 됩니다. 검사실 소견(요산, 칼륨, 인, LDH)이 동시에 튀어 있으면 TLS를 먼저 의심하고 수액+알로퓨리놀+투석 준비를 해야 합니다. 특히 고칼륨혈증(6.2 mEq/L)은 심정지까지 갈 수 있는 치명적인 상태이므로 '칼슘 주사 + 인슐린/포도당'을 즉시 준비하세요. 국시에서 TLS는 전형적인 증례 문제로 나오니, 검사실 소견 5가지를 외워두고 '응급 상황에서 우선순위'를 묻는 문제에 대비하세요!"