68세 남자가 최근 심한 피로감과 변비, 식욕부진으로 내원하였다. 8개월 전 편평세포폐암(squamous cell carcinoma of lung)을 진단받고 항암치료 중이다. 최근 혼동(confusion)과 다뇨 증상이 동반되었다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료는?
핵심 해설
이 환자는 편평세포폐암 병력이 있으며, 심한 고칼슘혈증과 PTH 감소 소견을 보이고 있다. 이는 PTHrP(parathyroid hormone-related peptide)에 의한 암의 체액성 고칼슘혈증(Humoral Hypercalcemia of Malignancy)을 시사한다.
고칼슘혈증에서는 탈수와 신기능 저하가 흔히 동반되므로 가장 먼저 해야 할 치료는 충분한 생리식염수 정주를 통한 volume expansion이다. 수액 공급으로 사구체 여과율을 증가시키고 칼슘 배설을 촉진할 수 있다. 이후 필요 시 bisphosphonate나 calcitonin 등을 추가한다.
특히 thiazide 이뇨제는 칼슘 재흡수를 증가시켜 고칼슘혈증을 악화시킬 수 있으므로 금기이다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
정답인 0.9% 생리식염수는 고칼슘혈증 치료의 가장 기본적이고 우선적인 치료입니다.
고칼슘혈증에서는 신성 요붕증(nephrogenic diabetes insipidus) 양상의 다뇨가 발생하여 탈수가 심해집니다. 탈수가 지속되면 신혈류와 GFR이 감소하여 칼슘 배설이 더 줄어들고 고칼슘혈증이 악화됩니다.
생리식염수 정주는 다음과 같은 기전으로 효과를 나타냅니다.
1. 혈관 내 용적을 회복시켜 신혈류와 GFR을 증가시킵니다.
2. 나트륨 공급을 통해 신세뇨관 칼슘 재흡수를 감소시킵니다.
3. 결과적으로 urinary calcium excretion을 증가시켜 혈청 칼슘을 낮춥니다.
따라서 symptomatic severe hypercalcemia에서는 가장 먼저 aggressive isotonic saline hydration을 시행해야 합니다.