핵심 해설
이 문제는
증상 분석 및 진단 (Diagnosis)을 묻는 대표적인 국시 유형입니다. 50세 남성의 2개월간 체중 감소와 식욕 부진(악액질, Cachexia 의심)에 혈액 검사상
혈색소 10.5 g/dL (빈혈, 정상 남성 13~17 g/dL) 소견이 보여요. 하지만 결정적인 단서는 보기에 제시된 질환들을 비교할 때,
저나트륨혈증(Hyponatremia), 저혈청 삼투압(Hypo-osmolality), 고소변 삼투압(High urine osmolality)의 전형적인 검사 소견이
항이뇨 호르몬 분비 이상 증후군(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone, SIADH)의 특징입니다.
SIADH는 ADH(Antidiuretic Hormone, 항이뇨 호르몬)가 적절하지 않게 과다 분비되어 수분 재흡수가 증가, 희석성 저나트륨혈증(Dilutional Hyponatremia)을 유발하는 병태생리를 가집니다. 중년 남성의 설명되지 않는 체중 감소와 SIADH가 동반되었다면, 가장 흔한 원인은
소세포 폐암(Small Cell Lung Cancer, SCLC)과 같은 악성 종양입니다. 따라서 정답은 ⑤번입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! SIADH 진단의 핵심은
혈장 저나트륨혈증과 저삼투압에도 불구하고 소변 삼투압이 부적절하게 높게 유지되는 것입니다. 정상 생리에서는 혈장 삼투압이 낮아지면 ADH 분비가 억제되어 소변 삼투압이 최대한 낮아집니다(보통 100 mOsm/kg 이하). 하지만 SIADH에서는 ADH가 지속적으로 분비되어 수분을 재흡수하므로 소변 삼투압이 100 mOsm/kg 이상, 흔히 300 mOsm/kg 이상으로
고소변 삼투압을 보입니다. 문제의 혈액 검사 결과는 이 소견들을 함축적으로 제시하며, 보기 중 유일하게 이 병태생리를 만족하는 진단이 ⑤번입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ①
간경변증(Liver Cirrhosis): 복수, 황달, 간 효소 상승, 응고 장애가 동반되며, SIADH보다는 간신 증후군(Hepatorenal Syndrome)이나 저알부민혈증으로 인한 저나트륨혈증이 발생할 수 있으나, 특징적인 소견과 직접적 연관성이 적습니다.
②
요붕증(Diabetes Insipidus, DI):
핵심! SIADH와 정반대 질환입니다. DI는 ADH 분비 부족(중추성) 또는 ADH 저항성(신성)으로
고나트륨혈증(Hypernatremia)과 고혈청 삼투압(High serum osmolality)이 나타납니다. 저나트륨혈증이 핵심인 본 증례와 맞지 않습니다.
③
신부전(Renal Failure): 크레아티닌(Creatinine), BUN 상승과 함께 소변 농축 능력이 떨어져
소변 삼투압이 낮아집니다(등장성 혹은 저장성). 본 증례의 가정된 소견과 반대입니다.
④
일차성 부신 기능 부전(Primary Adrenal Insufficiency, Addison's disease): 저나트륨혈증을 유발할 수 있으나,
고칼륨혈증(Hyperkalemia), 저혈당(Hypoglycemia), 피부 색소 침착(Hyperpigmentation)이 동반됩니다. 체중 감소가 있으나 SIADH처럼 ADH 기전이 직접적 원인이 아닙니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1차: 원인 질환 치료 (종양 항암 치료 등). 증상 완화: 수분 제한(Fluid Restriction, 800~1000 mL/day). 증상성 저나트륨혈증(경련, 혼수) 시
고장 식염수(Hypertonic Saline, 3% NaCl)와 루프 이뇨제(Furosemide) 사용. 약물:
바소프레신 수용체 길항제(Vasopressin Receptor Antagonist, Vaptans)를 고려.
핵심 알고리즘
| 단계 | 내용 |
|---|
| 1. 원인 감별 | 악성 종양 (특히 폐암) / 폐 질환 (결핵, 폐렴) / 중추신경계 질환 (뇌수막염, 뇌종양) / 약물 (SSRI, 카바마제핀, NSAIDs) |
| 2. 진단 확인 | 혈청 Na 저하 < 135, 혈청 삼투압 < 275, 소변 삼투압 > 100, 소변 Na > 40 (정상 수분 및 갑상선/부신 기능 정상 확인 필수) |
| 3. 치료 선택 | 무증상: 수분 제한 / 증상 있음: 3% 식염수 + Furosemide / 불응성: Vaptans |
한눈에 비교!
| 구분 | SIADH | 중추성 요붕증 | 신성 요붕증 |
|---|
| 혈청 Na | 저하 | 상승 | 상승 |
| 혈청 삼투압 | 저하 | 상승 | 상승 |
| 소변 삼투압 | 상승 (부적절하게 높음) | 저하 (저장성) | 저하 (저장성) |
| 수분 제한 검사 | 소변 삼투압 유지/상승 | 소변 삼투압 상승 안 함 | 소변 삼투압 상승 안 함 |
| ADH/Desmopressin 반응 | 무반응 (내인성 ADH 높음) | 반응 (소변 삼투압 상승) | 무반응 (신장 저항) |
약물 포인트
톨밥탄(Tolvaptan, Vaptan 계열): 경구용 선택적 V2 수용체 길항제. SIADH 및 간경변성 복수 환자의 고나트륨혈증 교정에 사용.
간 독성(Liver Toxicity) 주의 (FDA Black Box Warning). 치료 시작 후 첫 24-48시간 내에 과도한 나트륨 교정(>12 mEq/L/일)으로 인한 중심 교질 탈수초(Osmodemyelination) 위험을 모니터링해야 합니다.
국시 빈출 포인트
SIADH는 '저나트륨혈증 + 고소변 삼투압'의 조합으로 암기하고, '악액질 환자 + 저나트륨혈증 = 폐암 의심'이라는 연결고리를 기억하세요. R-type(선다형)에서 'SIADH의 원인'을 묻는 문제나, '요붕증과 SIADH의 감별점'을 표로 제시하는 문제가 자주 출제됩니다.
핵심! 감별 진단 시 반드시 갑상선 기능 항진증과 부신 기능 부전을 먼저 배제해야 한다는 점도 중요합니다.