59세 남자가 최근 2주간 지속되는 두통과 복시(diplopia)로 내원하였다. 1년 전 폐선암으로 항암치료… | 마이메르시 MyMerci
종양
문제
59세 남자가 최근 2주간 지속되는 두통과 복시(diplopia)로 내원하였다. 1년 전 폐선암으로 항암치료를 받았으며 최근 보행 시 비틀거림이 심해졌다고 하였다. 신체진찰에서 우측 외전신경(abducens nerve) 마비가 관찰되었고, 양측 하지의 감각이 일정하지 않게 감소되어 있었다. 발열은 없었다. Brain MRI에서는 명확한 종괴가 보이지 않았다. 뇌척수액검사는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
뇌척수액검사: 뇌압 28cmH2O(참고치, 5-18), 백혈구 85/mm³(림프구 우세), 단백질 210mg/dL(참고치, 15-45), 포도당 32mg/dL(혈당 98mg/dL), 세포진 검사(cytology)에서 malignant cell 양성
- 뇌척수액 검사: 압력 상승, 백혈구 증가(림프구 우세), 단백질 상승, 포도당 저하
- 뇌척수액 세포진 검사(cytology): 악성 세포 확인(진단적)
- Brain MRI with gadolinium: 연수막 조영 증강, 수두증 소견
- MRI가 정상이어도 뇌척수액 검사로 진단 가능
치료
- 수막강내 항암화학요법(intrathecal chemotherapy): methotrexate, cytarabine, thiotepa
- 전뇌 방사선 치료(whole brain radiotherapy): 증상이 국소적인 경우
- 전신 항암화학요법 또는 표적치료제 병용
- 대증 치료: 스테로이드(두개내압 조절), 항경련제, 진통제
심화 해설
핵심 해설
이 환자는 폐선암 병력이 있으며 두통, 복시, 보행장애, 다발성 신경학적 이상을 보이고 있다. 특히 외전신경 마비와 하지 감각이상이 함께 나타나는 multifocal neurologic sign은 leptomeningeal seeding을 강하게 시사한다.
CSF 검사에서 뇌압 상승, 단백질 증가, 포도당 감소가 관찰되며 세포진 검사에서 malignant cell이 확인되었다. 이는 종양성 수막염(neoplastic meningitis)의 전형적 소견이다.
치료는 수막강내 항암치료(intrathecal chemotherapy)가 기본이며 methotrexate, cytarabine 등을 사용할 수 있다. 필요 시 뇌압 조절 및 방사선치료를 병행한다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
종양성 수막염은 암세포가 leptomeninges와 CSF 공간으로 퍼져 발생한다. 암세포가 뇌신경, 척수신경, 수막을 광범위하게 침범하여 localization이 어려운 다발성 신경학적 증상이 발생한다.
Methotrexate를 intrathecal로 투여하면 혈액뇌장벽을 우회하여 CSF 내 암세포에 직접 작용할 수 있다. CSF cytology에서 malignant cell 양성은 진단적 가치가 매우 높다.
핵심 개념
단백-세포 분리 — 척수액 검사에서 단백은 상승(>45 mg/dL)되었으나 세포 수는 정상인 소견. CIPN과 GBS의 전형적 소견으로, 혈액-뇌 장벽(Blood-Brain Barrier, BBB) 손상 없이 신경근(nerve root)에서 단백이 누출되기 때문.
시스플라틴 — 백금 기반 항암제로 DNA 가닥 간 교차결합(Interstrand Crosslink)을 형성하여 세포 분열을 억제. 후근 신경절(DRG)에 축적되어 축삭성 신경병증(Axonal Neuropathy)을 유발. 주요 부작용: 신독성(Nephrotoxicity), 이독성(Ototoxicity), 말초 신경병증.
축삭성 감각-운동 다발신경병증 — CIPN의 가장 흔한 전기생리학적 소견. 감각 및 운동 신경의 축삭(axon)이 주로 손상되어 NCS에서 SNAP 및 복합 근육 활동 전위(Compound Muscle Action Potential, CMAP) 진폭이 감소하나 전도 속도는 비교적 보존됨.
가바펜틴 — 신경병증성 통증(Neuropathic Pain) 1차 치료제. GABA 유사체로 칼슘 채널의 α2-δ 서브유닛에 결합하여 신경전달물질(글루타메이트, 노르에피네프린) 방출을 억제. 부작용: 어지러움, 졸음, 말초 부종. 신기능에 따라 용량 조절 필요.
단클론 감마글로불린병증 — 혈청 단백 전기영동(SPEP)에서 단일 클론의 면역글로불린(주로 IgG, IgA) 또는 경쇄(Light chain)가 M-단백(M-spike)으로 검출되는 상태. 다발성 골수종, MGUS, 발덴스트룀 거대글로불린혈증(Waldenström Macroglobulinemia) 등에서 나타나며, 말초 신경병증(특히 POEMS 증후군)의 원인이 될 수 있어 CIPN 감별 시 반드시 확인해야 함.
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