68세 남자가 3일 전부터 소변량이 줄고 전신 부종이 있어 응급실에 내원하였다. 환자는 10년 전부터 고혈압… | 마이메르시 MyMerci
신장
문제
68세 남자가 3일 전부터 소변량이 줄고 전신 부종이 있어 응급실에 내원하였다. 환자는 10년 전부터 고혈압으로 로사르탄을 복용 중이며, 5년 전부터 당뇨병으로 메트포민을 복용 중이다. 2주 전 감기 증상으로 일반의원에서 이부프로펜을 5일간 복용한 병력이 있다. 활력징후는 혈압 155/90 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8도이다. 신체검진에서 양측 하지 함요부종이 관찰되고, 폐청진에서 수포음은 들리지 않는다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
혈액요소질소/크레아티닌 68/3.2 mg/dL, 추정사구체여과율 18 mL/min/1.73m², 나트륨 138 mEq/L, 칼륨 5.1 mEq/L, 염소 105 mEq/L, 칼슘 9.0 mg/dL, 인 5.2 mg/dL, 소변검사에서 단백뇨 2+, 잠혈(1+), 적혈구 3~5/고배율시야, 백혈구 2~4/고배율시야, 소변 나트륨 25 mEq/L, 소변 크레아티닌 50 mg/dL, 분획나트륨배설률 1.8%, 신장 초음파에서 양측 신장 크기 정상, 신우 확장 없음.
1로사르탄은 유지하고 메트포민만 중단한 후 이뇨제를 투여한다.✓ 정답
2로사르탄과 메트포민을 중단하고 혈액투석을 시작한다.
3로사르탄과 메트포민을 모두 중단하고 수액을 정맥 주입한다.
4로사르탄과 메트포민을 유지하면서 수액을 정맥 주입한다.
5로사르탄은 중단하고 메트포민은 유지한 후 혈장교환술을 시행한다.
해설
분획나트륨배설률 1.8%로 신전성 급성콩팥기능상실보다 신실질 손상(급성 세뇨관 괴사 가능성)에 가깝다. 이부프로펜(NSAID)이 유발 약물로 의심되며, 로사르탄(ACE 억제제)은 신기능 악화를 막기 위해 중단한다. 메트포민은 유산산증 위험이 있어 중단해야 하지만, 혈액투석이나 수액 치료가 우선은 아니다. 이뇨제는 부종 조절을 위해 고려할 수 있다.
구분
신전성 (Prerenal)
신실질성 (Intrarenal)
신후성 (Postrenal)
주요 병태생리
신장 관류 저하 (저혈량, 심박출량 감소 등)
신실질 손상 (사구체, 세뇨관, 간질, 혈관)
요로 폐쇄 (전립선비대, 결석, 종양 등)
대표적 원인
탈수, 출혈, 심부전, 간경화, NSAIDs, ACEi/ARB
급성 세뇨관 괴사(ATN), 사구체신염, 급성 간질성 신염
양성 전립선 비대증, 신결석, 방광 종양
소변 나트륨 (UNa)
낮음 (< 20 mEq/L)
높음 (> 40 mEq/L)
초기 낮음, 후기 높음 (가변적)
분획 나트륨 배설률 (FENa)
< 1%
> 2% (ATN의 경우)
가변적 (초기 < 1%, 후기 > 2%)
BUN/Cr 비율
> 20:1
< 10~15:1
초기 증가, 후기 정상
소변 삼투압
높음 (> 500 mOsm/kg)
낮음 (< 350 mOsm/kg)
가변적
요침사 소견
정상 또는 유리질 원주
과립 원주, 신세뇨관 상피세포 (ATN), 적혈구 원주 (사구체신염)
정상 또는 적혈구, 백혈구
신장 초음파
정상
정상 또는 신피질 에코 증가
수신증 (신우 확장)
치료 원칙
원인 교정 (수액 보충, 심박출량 개선), 신독성 약물 중단
원인 질환 치료, 신독성 약물 중단, 보존적 치료
폐쇄 해소 (도뇨관 삽입, 경피적 신루설치술 등)
심화 해설
핵심 해설
이 문제는 급성신손상(Acute Kidney Injury, AKI) 환자에서 약물 조절 및 치료 방침을 묻는 전형적인 KMLE 증례입니다. 환자는 고혈압과 당뇨병 병력이 있는 68세 남성으로, NSAID(이부프로펜) 사용 후 급격한 신기능 저하와 부종이 발생했습니다. 가장 중요한 점은 AKI의 원인 감별과 신독성 약물 중단입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis):
환자의 분획나트륨배설률(Fractional Excretion of Sodium, FENa)은 1.8%로, 이는 신전성(Prerenal) AKI(FENa
임상 시나리오
임상 사례 분석
응급실에서 위와 같은 증례를 마주했을 때, 실제로 어떻게 접근할지 단계별로 설명합니다.
환자 증례 (Patient Presentation):
68세 남자, 소변량 감소와 전신 부종 주소. 과거력: 고혈압(로사르탄), 당뇨(메트포민). 2주 전 감기로 이부프로펜 5일 복용. 활력징후: 혈압 155/90, 맥박 82. 신체검진: 하지 함요부종, 폐청진 정상. 검사: Cr 3.2, eGFR 18, K 5.1, FENa 1.8%, 신초음파 정상.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. ABC 평가: 기도와 호흡은 안정적, 순환은 혈압이 다소 높지만 보상 중.
2. 급성 vs 만성 감별: 3일 전 급격한 변화와 정상 신장 크기로 AKI 진단.
3. 원인 감별: FENa 1.8%로 ATN (신전성 배제). NSAID가 원인 약물.
4. 중증도 평가: AKI 3기 (Cr 3배 상승, eGFR
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