72세 여성이 3일 전부터 시작된 심한 구토와 설사로 응급실에 내원하였다. 환자는 10년 전부터 고혈압으로 하이드로클로로티아지드를 복용 중이다. 활력징후는 혈압 88/50 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃이다. 신체검진에서 피부 긴장도가 감소되어 있고 입술이 건조하다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

환자는 구토와 설사로 인한 저혈량증과 저나트륨혈증이 있다. 저혈량증이 동반된 저나트륨혈증에서는 등장성 식염수(0.9% 생리식염수)로 혈량을 보충하면서 나트륨을 교정하는 것이 원칙이다. 소변 나트륨이 32 mEq/L로 30 이상이면서 저혈량증이 있으므로 신성 염분 소실 가능성도 고려해야 하지만, 우선 혈량 보충이 우선이다.

핵심 해설 이 문제는 저혈량성 저나트륨혈증(Hypovolemic Hyponatremia)의 전형적인 증례로, 혈액량 부족과 전해질 불균형이 동시에 있을 때 가장 먼저 해야 할 치료 원칙을 묻고 있어요. 환자는 3일간의 심한 구토와 설사로 체액과 전해질을 모두 잃었고, 혈압 88/50 mmHg, 맥박 112회/분, 피부 긴장도 감소 등 저혈량증(Hypovolemia)의 명확한 징후를 보입니다. 핵심! 저혈량증이 동반된 저나트륨혈증에서 최우선 치료는 0.9% 생리식염수(Normal Saline) 정맥 주입입니다. 등장성 식염수는 혈관 내 용적을 효과적으로 보충하면서 나트륨을 서서히 교정해 뇌탈출(Osmotic Demyelination Syndrome) 같은 합병증을 예방할 수 있어요. 환자의 소변 나트륨이 32 mEq/L로 30 이상이며, 저혈량증이 있으므로 신성 염분 소실(Renal Salt Wasting) 가능성을 배제해야 하지만, 감별 포인트! 현재로서는 탈수로 인한 이차적 알도스테론 작용 감소(사구체여과율 저하로 인한 나트륨 재흡수 장애)나 이뇨제(하이드로클로로티아지드) 사용력이 저나트륨혈증을 악화시켰을 가능성이 더 큽니다. 등장성 식염수 투여로 혈량이 회복되면 나트륨 수치는 자연히 교정됩니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
이 환자의 저나트륨혈증은 저혈량성으로, 체내 총 나트륨이 부족한 상태(TBNa+ deficit)입니다. 0.9% 생리식염수(나트륨 154 mEq/L)는 혈장과 등장성이므로 투여 시 혈관 내 용적을 늘려 혈압을 회복시키고, 항이뇨호르몬(ADH) 분비를 억제하여 수분 배출을 촉진합니다. 이로 인해 저나트륨혈증이 안전하게 교정됩니다. 오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 락테이트 링거액(Lactated Ringer's Solution)은 등장성 수액이지만, 나트륨 함량이 130 mEq/L로 생리식염수보다 약간 낮아 저나트륨혈증 교정 효과가 떨어지고, 간 기능 저하 시 젖산(Lactate) 대사 문제가 있을 수 있습니다. ③번 데스모프레신(Desmopressin) + 수분 제한은 부적절 항이뇨호르몬 분비 증후군(SIADH, Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion) 같은 정상혈량성 저나트륨혈증에 사용됩니다. 저혈량성에서는 금기예요. ④번 5% 포도당 수액(D5W)은 저혈량증을 악화시키고 나트륨을 더 낮출 위험이 있습니다. ⑤번 3% 고장성 식염수(Hypertonic Saline)는 심각한 신경학적 증상(발작, 혼수)이 동반된 중증 저나트륨혈증(나트륨

임상 사례 분석 환자 증례 (Patient Presentation): 응급실에 심한 구토와 설사로 내원한 72세 여성. 하이드로클로로티아지드 복용 중. 혈압 88/50 mmHg, 맥박 112회/분, 피부 긴장도 감소, 입술 건조. 검사 결과: Na 118, K 3.1, U Na 32. 어떻게 접근할까요? 진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. ABC 평가 후 혈압이 낮고 빈맥이 있으므로 즉시 대량 정맥 주입(IV fluid bolus) 준비.
2. 저혈량성 저나트륨혈증 확인: U Na >30으로 신장성 소실 가능성(HCTZ 효과 또는 신성 염분 소실).
3. 핵심! 0.9% 생리식염수 500mL bolus 투여 후 재평가. 치료 계획 (Management Plan):
1차: 0.9% 생리식염수 20 mL/kg bolus (약 1,000-1,500 mL) → 이후 150 mL/hr 지속 주입.
2차: 혈압 회복 후 칼륨 보충 (20 mEq KCl 혼합 투여, 저칼륨혈증 교정).
3차: HCTZ 중단, 나트륨 상승 속도 모니터링 (첫 24시간 8-10 mEq/L 목표).
4차: 원인 치료 (급성 위장관염 대증 요법). 주의사항 (Contraindications & Warning):
- 3% 고장성 식염수는 의식 저하나 발작이 있을 때만 제한적 사용.
- 나트륨 교정 속도: 24시간 10-12 mEq/L 초과 금지 (뇌교 수초 용해증 Central Pontine Myelinolysis 위험).
- HCTZ 재사용 전 전해질 재평가 필수. 임상 진료 체크리스트:
☑ 저나트륨혈증에서 혈액량 평가 (BP, HR, 피부 긴장도, JVP, 부종 유무)
☑ 소변 나트륨(U Na) 검사로 체액 소실 부위 감별
☑ 등장성 식염수 우선 투여 (고장성 식염수는 신경학적 증상 있을 때만)
☑ 나트륨 교정 속도 준수 (첫 24시간 10 mEq/L 이하)
☑ 이뇨제 중단 여부 결정 레지던트 선배의 한마디: "저나트륨혈증은 단순히 수치만 보면 안 돼요. 혈액량 상태(저혈량인지 정상혈량인지)가 가장 중요해요. U Na 검사로 신장성 소실인지 위장관 소실인지 감별하고, 의식 상태를 반드시 확인하세요. 이 증례처럼 의식이 명확하면 등장성 식염수로 천천히 교정하는 게 안전합니다. 국시에서 '저나트륨혈증 + 저혈압'이 나오면 무조건 생리식염수를 1순위로 고르세요!"