35세 남자가 6일 전부터 발생한 발열과 전신 권태감, 소변량 감소를 주소로 내원하였다. 2주 전 급성 인두염으로 개인의원에서 항생제를 처방받아 복용하기 시작하였으며, 복용 후 며칠 지나 몸통과 사지에 가려운 발진이 발생하였다. 최근 소변량이 감소하였고, 특별한 콩팥 질환의 과거력은 없었다. 신체진찰에서 체온은 38.4℃, 혈압은 136/82 mmHg였다. 몸통과 양측 상지에 홍반성 반점구진 발진이 관찰되었다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
혈액검사는 다음과 같다.
• 백혈구 15,200/μL (4,000–10,000)
• 호산구 11% (0–5%)
• 혈색소 13.4 g/dL (13–17)
• 혈소판 264,000/μL (150,000–400,000)
• BUN 36 mg/dL (8–20)
• Creatinine 2.4 mg/dL (0.6–1.2)
• CRP 5.2 mg/dL (<0.5)
소변검사는 다음과 같다.
• 단백뇨 (+)
• 백혈구 20–30/HPF
• 적혈구 3–5/HPF
• 백혈구 원주(+)
• 세균배양검사: 음성
1메틸프레드니솔론
2원인 약물 중단✓ 정답
3혈장교환술
4혈액투석
5시클로포스파미드
해설
최근 항생제 복용 후 발열, 발진, 호산구 증가, 급성 신기능 저하 및 무균성 농뇨가 발생한 경우 알레르기성 세관사이질콩팥염을 가장 먼저 의심합니다. 치료의 기본은 원인 약물을 즉시 중단하는 것입니다.
핵심 해설
알레르기성 세관사이질콩팥염은 항생제, NSAIDs, PPI 등 다양한 약물에 의해 발생하는 면역매개 질환입니다. 발열, 발진, 호산구 증가의 고전적인 삼징(triad)은 일부 환자에서만 모두 나타나지만, 최근 약물 복용력과 급성 신손상이 함께 있으면 진단에 중요한 단서가 됩니다.
소변에서는 무균성 농뇨와 백혈구 원주가 흔히 관찰되며, 신기능 저하가 동반됩니다. 대부분 원인 약물을 중단하면 회복되며, 회복이 지연되거나 신기능 저하가 지속되는 경우에는 스테로이드를 고려합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
약물 유발 알레르기성 세관사이질콩팥염은 **T세포 매개 지연형 과민반응(Type IV hypersensitivity)**에 의해 발생합니다. 염증세포가 세관과 사이질에 침윤하여 급성 신기능 저하가 발생하며, 원인 약물을 제거하는 것이 가장 중요한 치료입니다. 스테로이드는 약물 중단 후에도 신기능 회복이 충분하지 않을 때 보조적으로 고려합니다.
급성 신우신염 (Acute Pyelonephritis) — 신장 실질과 신우(Renal Pelvis)의 세균 감염으로, 전신 증상(발열, 오한, 백혈구 증가)과 함께 옆구리 통증(Flank Pain)과 늑골척추각 압통(Costovertebral Angle Tenderness, CVAT)을 특징으로 하는 상부 요로감염입니다.
늑골척추각 압통 (Costovertebral Angle Tenderness, CVAT) — 신우신염의 신체검진 소견으로, 늑골과 척추가 만나는 각(Costovertebral Angle) 부위를 타진하거나 촉진할 때 통증이 유발되는 징후입니다. 상부 요로감염을 시사하는 중요한 임상 소견입니다.
농뇨 — 요검사에서 고배율 시야(HPF)당 10개 이상의 백혈구가 관찰되는 상태로, 요로감염의 중요한 소견입니다. 급성 신우신염과 방광염 모두에서 나타날 수 있습니다.
아질산염 검사 (Nitrite Test) — 요검사에서 시행되는 검사로, 그람음성균(특히 대장균, E. coli)이 요중 질산염(Nitrate)을 아질산염(Nitrite)으로 환원시키는 특성을 이용한 것입니다. 양성이면 세균성 요로감염(특히 대장균 감염)을 강력히 시사합니다.
패혈증 — 감염에 대한 조절되지 않은 전신 염증 반응으로, 생명을 위협하는 장기 부전(Organ Dysfunction)을 유발합니다. 급성 신우신염이 악화되어 패혈증으로 진행할 수 있으며, 조기 발견과 항생제 투여가 필수적입니다.