28세 여성이 2일 전부터 발생한 심한 구토와 어지러움을 주소로 응급실에 왔다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.9°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

구토로 인한 체액 및 전해질 소실로 저혈량성 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 대사성 알칼리혈증이 발생했다. 혈역학적 불안정이 있으므로 생리식염수로 혈량을 보충하고 칼륨도 함께 보충해야 한다.

핵심 해설 이 문제는 구토로 인한 전해질 불균형과 산-염기 장애의 병태생리와 치료 우선순위를 묻는 전형적인 KMLE 증례입니다. 환자의 검사 결과를 분석해 보면, 혈청 나트륨 132 mEq/L (정상 135-145), 혈청 칼륨 3.0 mEq/L (정상 3.5-5.0), 혈청 염소 82 mEq/L (정상 95-105), 혈청 중탄산염 34 mEq/L (정상 22-28)로 나타납니다. 동맥혈 가스 분석에서 pH 7.51 (알칼리혈증), PaCO2 45 mmHg (정상 35-45)로, 이는 대사성 알칼리혈증(Metabolic Alkalosis)이 호흡성 보상(Respiratory Compensation) 없이 불완전하게 보상된 상태임을 시사합니다. 구토로 인해 위산(Gastric acid, HCl)이 소실되면서 체내 수소 이온(H+)이 감소하고, 염소(Cl-)가 소실되어 저염소혈증(Hypochloremia)이 동반됩니다. 이러한 소실은 나트륨과 수분 재흡수를 증가시키고, 알도스테론(Aldosterone) 분비를 촉진하여 신장에서 칼륨 배설을 증가시켜 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 유발합니다. 핵심! 치료의 우선순위는 혈역학적 불안정(혈압 95/60 mmHg, 빈맥 108회/분)을 교정하는 것입니다. 구토로 인한 체액 소실로 저혈량증(Hypovolemia)이 발생했기 때문에, 가장 먼저 0.9% 생리식염수(Normal Saline) 정맥 주입으로 혈량을 보충해야 합니다. 생리식염수는 염소(Cl-)를 풍부하게 함유하여 대사성 알칼리혈증을 직접 교정하는 효과도 있습니다 (염소 반응성 대사성 알칼리혈증, Chloride-responsive Metabolic Alkalosis). 또한 저칼륨혈증이 동반되어 있으므로 칼륨 보충(Potassium Replacement)도 함께 정맥 주입해야 합니다. 칼륨은 심장 부정맥(Cardiac Arrhythmia)과 근육 약화(Muscle Weakness)를 예방하기 위해 반드시 교정이 필요합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 구토로 인한 전해질 소실은 위산(HCl)과 칼륨, 수분이 주로 소실되므로 나트륨과 염소가 모두 부족합니다. 0.9% 생리식염수는 나트륨 154 mEq/L, 염소 154 mEq/L를 함유하여 두 전해질을 동시에 보충하고, 혈량을 회복시켜 알도스테론 분비를 줄여 칼륨 배설을 억제합니다. 이는 알칼리혈증을 교정하는 가장 효과적인 방법입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): - 감별 포인트! ①번 중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate) 정맥 주입은 대사성 산증(Metabolic Acidosis) 치료에 사용됩니다. 이 환자는 알칼리혈증이므로 중탄산나트륨은 오히려 알칼리혈증을 악화시켜 위험합니다. - 감별 포인트! ③번 3% 고장 식염수(Hypertonic Saline)는 심각한 저나트륨혈증(Severe Hyponatremia, 나트륨 < 120 mEq/L)에서 뇌부종(Brain Edema)이 동반된 경우에 사용합니다. 이 환자의 나트륨은 132 mEq/L로 경도 저나트륨혈증이며, 고장 식염수는 오히려 혈량 과부하를 유발할 수 있어 부적절합니다. - 감별 포인트! ④번 칼륨 보충제 단독 경구 투여는 저칼륨혈증을 일부 교정할 수 있지만, 혈역학적 불안정과 저혈량증을 해결하지 못합니다. 정맥 주사로 수액과 칼륨을 동시에 투여하는 것이 우선입니다. - 감별 포인트! ⑤번 항구토제(Antiemetic) 단독 투여는 구토 증상 완화에는 도움이 될 수 있지만, 이미 발생한 전해질 불균형과 저혈량증을 해결하지 못합니다. 항구토제는 보조 치료로 고려할 수 있으나, 가장 적절한 초기 치료는 아닙니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 초기 평가: 활력징후 불안정 확인 (저혈압, 빈맥) → 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock) 의심 2. 우선 치료: 정맥로 확보 → 0.9% 생리식염수(Normal Saline) 빠른 속도로 정맥 주입 (보통 1-2 L) 3. 전해질 교정: 혈청 칼륨 확인 후 칼륨 보충 (KCl) 정맥 주입 (보통 10-20 mEq/hr, 심전도 모니터링) 4. 추가 검사: 원인 질환 평가 (구토의 원인 확인: 위장염, 임신, 대사질환 등) 5. 추적 관찰: 활력징후 안정화 확인, 전해질 및 산-염기 상태 재평가 핵심 알고리즘 구토 환자 전해질 불균형 치료 알고리즘
1. 활력징후 불안정 (저혈압/빈맥)? → 예 → 0.9% 생리식염수 정맥 주입 (1차 치료)
2. 저나트륨혈증 확인 → 132 mEq/L (경도) → 생리식염수로 충분히 교정 가능
3. 저칼륨혈증 확인 → 3.0 mEq/L → 칼륨 보충 정맥 주입 동시 진행
4. 알칼리혈증 확인 → pH 7.51 → 염소 함유 수액으로 교정 (생리식염수)
5. 중증 저나트륨혈증 (나트륨

임상 사례 분석 환자 증례 (Patient Presentation): 28세 여성이 2일 전부터 시작된 심한 구토와 어지러움을 주소로 응급실에 내원했습니다. 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.9°C로 저혈압과 빈맥이 관찰됩니다. 검사 결과는 혈청 나트륨 132 mEq/L, 혈청 칼륨 3.0 mEq/L, 혈청 염소 82 mEq/L, 혈청 중탄산염 34 mEq/L, 동맥혈 가스 pH 7.51, PaCO2 45 mmHg입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. ABC 평가: 기도(Airway)는 개방되어 있고, 호흡(Breathing)은 20회/분으로 정상 범위이나, 순환(Circulation) 측면에서 저혈압과 빈맥이 있어 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)가 의심됩니다. 2. 검사 결과 해석: 저나트륨혈증(Hyponatremia, 132 mEq/L) + 저칼륨혈증(Hypokalemia, 3.0 mEq/L) + 저염소혈증(Hypochloremia, 82 mEq/L) + 대사성 알칼리혈증(Metabolic Alkalosis, pH 7.51, HCO3- 34 mEq/L). PaCO2 45 mmHg는 호흡성 보상이 거의 이루어지지 않은 상태로, 급성 대사성 알칼리혈증을 시사합니다. 3. 핵심! 가장 먼저 할 검사: 정맥로 확보 후 0.9% 생리식염수(Normal Saline)를 빠르게 주입하면서 혈액 검사(전해질, BUN, Creatinine, 혈당, 칼슘, 마그네슘)를 추가로 확인합니다. 구토의 원인(위장염, 임신, 대사질환 등)에 대한 추가 평가(소변 케톤, 복부 초음파 등)도 고려해야 합니다. 치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 0.9% 생리식염수 1-2 L를 1-2시간 내에 정맥 주입 (혈역학적 불안정 교정) 2. 전해질 교정: 칼륨(KCl) 10-20 mEq를 생리식염수에 섞어 시간당 10 mEq 이하 속도로 정맥 주입 (심전도 모니터링) 3. 추가 치료: 구토 증상 조절을 위한 항구토제(Ondansetron 4-8 mg IV) 병용 가능 4. 추적 관찰: 활력징후 안정화 확인 후 6-12시간 간격으로 전해질 및 산-염기 상태 재평가, 구토 원인 질환 치료 병행 주의사항 (Contraindications & Warning): - 심각한 저칼륨혈증(칼륨