68세 남자가 건강검진에서 반복적으로 높은 혈압이 확인되어 내원하였다. 5년 전부터 고혈압으로 치료받고 있었… | 마이메르시 MyMerci
신장
문제
68세 남자가 건강검진에서 반복적으로 높은 혈압이 확인되어 내원하였다. 5년 전부터 고혈압으로 치료받고 있었으며, 최근에는 암로디핀, 발사르탄, 비소프롤롤, 클로르탈리돈을 복용하고 있으나 혈압은 182/104 mmHg였다. 1개월 전 ACE 억제제를 추가한 이후 혈청 크레아티닌이 1.3 mg/dL에서 2.0 mg/dL로 증가하였다. 과거력으로 흡연(40갑년)과 이상지질혈증이 있었다. 신체진찰에서 혈압은 180/106 mmHg, 맥박은 74회/분이었다. 상복부에서 수축기 혈관잡음이 청진되었다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
혈액검사는 다음과 같다.
• 백혈구 7,800/μL (4,000–10,000)
• 혈색소 14.5 g/dL (13–17)
• 혈소판 249,000/μL (150,000–400,000)
• BUN 32 mg/dL (8–20)
• Creatinine 2.0 mg/dL (0.6–1.2)
• Na⁺ 141 mEq/L (135–145)
• K⁺ 4.2 mEq/L (3.5–5.0)
소변검사는 다음과 같다.
• 단백뇨 (±)
• 적혈구 0–2/HPF
• 백혈구 0–2/HPF
1원발알도스테론증
2신혈관성 고혈압✓ 정답
3갈색세포종
4쿠싱증후군
5다낭콩팥병
해설
고령 환자에서 난치성 고혈압, 복부 혈관잡음, ACE 억제제 투여 후 혈청 크레아티닌 상승은 죽상경화성 콩팥동맥 협착에 의한 신혈관성 고혈압을 시사합니다.
심화 해설
핵심 해설
신혈관성 고혈압은 신동맥 협착으로 인해 신장 관류압이 감소하면서 RAAS가 활성화되어 발생합니다. 특히 다음 소견은 신혈관성 고혈압을 강하게 시사합니다.
• 3가지 이상의 항고혈압제에도 조절되지 않는 고혈압
• ACE 억제제 또는 ARB 투여 후 크레아티닌 상승
• 복부 수축기 혈관잡음
• 고령 및 죽상경화 위험인자
이 환자는 죽상경화 위험인자를 가지고 있으며, ACE 억제제 투여 후 신기능이 악화된 점이 매우 중요한 단서입니다.
정답 근거 및 기전:
죽상경화성 콩팥동맥 협착이 발생하면 신장 관류가 감소하여 **레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)**가 활성화되고, 이로 인해 난치성 고혈압이 발생합니다. 또한 ACE 억제제는 수출세동맥을 확장시켜 사구체 내 압력을 감소시키므로, 신동맥 협착 환자에서는 혈청 크레아티닌이 의미 있게 상승할 수 있습니다. 이러한 임상양상은 신혈관성 고혈압을 시사하는 대표적인 소견입니다.
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