72세 남자가 2일 전부터 시작된 호흡 곤란과 부종을 주소로 응급실에 왔다. 혈압 160/95 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.6°C이고, 양측 하지에 함요 부종이 있으며 폐에서 수포음이 청진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

혈청 나트륨 130 mEq/L로 저나트륨혈증이며, 환자는 부종과 호흡 곤란 등 체액 과다 상태를 보인다. 이러한 저나트륨혈증에서는 수액 제한이 일차 치료이다.

핵심 해설 이 환자는 심부전(Heart Failure, HF)에 의한 체액 과다 상태에서 발생한 희석성 저나트륨혈증(Dilutional Hyponatremia)의 전형적인 증례입니다. 병력에서 호흡곤란, 하지 함요 부종, 폐 수포음은 좌심실 및 우심실 부전으로 인한 전신 울혈(Volume overload)을 시사합니다. 검사상 혈청 나트륨 130 mEq/L (저나트륨혈증), 혈청 삼투압 270 mOsm/kg (저삼투압)이며, 소변 나트륨 40 mEq/L (>20 mEq/L)로 신장이 나트륨을 적절히 배설하지 못하고 있는 저삼투압성 저나트륨혈증입니다. 이는 체액 과다로 인해 체내 총 수분이 나트륨보다 상대적으로 더 많아져 발생한 희석성 저나트륨혈증에 해당합니다. 가장 중요한 치료 목표는 체액 과다를 해소하고 혈청 나트륨을 정상화하는 것입니다. 심부전 환자에서 희석성 저나트륨혈증의 일차 치료는 수액 제한(Fluid Restriction)입니다. 환자는 이미 체액이 과다하여 추가적인 수액 투여는 심부전을 악화시키고 폐부종(Pulmonary Edema)을 유발할 수 있으므로 절대 금기입니다. 수액 제한을 통해 체내 총 수분량을 줄여 혈청 나트륨 농도를 정상 범위로 회복시킵니다. 오답 분석 (Distractor Analysis):
- 감별 포인트! ① 고장 식염수 정주(Hypertonic Saline)는 중증 저나트륨혈증(혈청 나트륨

임상 사례 분석 환자 증례 (Patient Presentation):
응급실에 72세 남자 환자가 "숨이 차고 다리가 붓는다"며 내원했습니다. 2일 전부터 호흡곤란이 서서히 악화되어 앉아서도 숨이 찹니다. 과거력상 고혈압과 심부전으로 약물을 복용 중이나 최근 약물을 잘 챙겨 먹지 않았다고 합니다. 활력징후: 혈압 160/95 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 26회/분, SpO2 92% (실내 공기). 신체 검진에서 경정맥 확장(JVD), 양측 폐하부 수포음, 양측 하지 2+ 함요 부종이 확인되었습니다. 검사 결과 혈청 나트륨 130 mEq/L, 혈청 크레아티닌 1.3 mg/dL, BNP 800 pg/mL로 상승했습니다. 어떻게 접근할까요? 진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
ABC 평가: 기도 유지, 호흡 보조(산소 투여), 순환 평가를 먼저 합니다. 환자의 SpO2가 92%이므로 비강 캐뉼라(Nasal Cannula)로 산소를 2L/min 투여합니다. 활력징후가 안정적이면 체액 상태 평가가 핵심입니다. 부종, JVP, 폐 수포음, 간비대 등 전신 울혈 징후를 확인합니다. 핵심! 이 환자는 전형적인 심부전 악화(Acute Decompensated Heart Failure, ADHF)로 인한 고혈량성 저나트륨혈증입니다. 저나트륨혈증의 유형을 판별하기 위해 소변 나트륨(40 mEq/L)과 혈청 삼투압(270 mOsm/kg)을 확인하여 확진합니다. 흉부 X-ray에서 심비대(Cardiomegaly)와 폐울혈(Pulmonary Congestion)이 보일 가능성이 높습니다. 치료 계획 (Management Plan):
1. 수액 제한: 1일 1~1.5 L 이하로 수분 섭취를 제한합니다.
2. 이뇨제: Furosemide 40~80 mg 정맥 주사 (Loop Diuretic)를 투여하여 체액 배출을 유도합니다. 이뇨 반응을 확인하며 용량을 조절합니다.
3. 심부전 약물: ACE 억제제(예: Enalapril) 또는 ARB, 베타 차단제(Beta-blocker, 예: Carvedilol)를 천천히 추가하며 혈압과 심기능을 모니터링합니다.
4. 전해질 교정: 혈청 나트륨이 24시간 동안 10~12 mEq/L 이상 상승하지 않도록 주의합니다. 교정 속도가 너무 빠르면 중심성 수초용해(Central Pontine Myelinolysis)라는 치명적 합병증이 발생할 수 있습니다.
5. 추적 관찰: 매일 체중, 입출력 균형(I/O balance), 혈청 나트륨, 신기능을 모니터링합니다. 이뇨제로 인한 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증도 함께 확인합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning):
- 절대 금기: 고장 식염수나 생리식염수를 투여하지 마세요 (체액 과다 악화).
- 경고: 저나트륨혈증 교정 속도를 너무 빠르게 하지 마세요 (24시간 10 mEq/L 이하 상승 목표).
- 합병증 조기 인지: 갑작스러운 의식 변화, 연하 곤란, 사지 마비 등이 나타나면 중심성 수초용해를 의심하고 즉시 교정을 중단해야 합니다.
- 의료법규: 중증 심부전 환자는 응급의료법상 응급환자에 해당하므로 지체 없이 진료하고, 필요시 중환자실(ICU) 입원을 고려해야 합니다. 임상 진료 체크리스트 - [ ] 심부전 악화 확인 (부종, 폐울혈, JVP, BNP 상승)
- [ ] 저나트륨혈증 유형 분류 (저/정/고혈량성)
- [ ] 수액 제한 지시 (1~1.5L/day)
- [ ] Loop 이뇨제 정맥 투여 (용량 조절)
- [ ] 혈청 나트륨 교정 속도 모니터링 (24h