45세 여자가 3일 전부터 시작된 오한과 함께 소변량이 감소하여 응급실에 왔다. 환자는 2주 전부터 감기 증상이 있어 비스테로이드성 소염진통제를 복용 중이었다. 혈압 160/95 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.5°C이다. 양측 옆구리 압통이 있으며 피부 발진은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

비스테로이드성 소염진통제 복용력, 급성 신기능 저하, 소변 호산구 증가, 무균성 농뇨, 경도의 단백뇨가 동반된 점은 급성 세뇨관사이질 신염에 전형적이다. 발열과 옆구리 압통도 동반될 수 있다. 신우신염은 소변 배양 양성이어야 하며, 급성 세뇨관 괴사는 호산구 증가가 드물다.

핵심 해설 이 환자는 약물 노출력(비스테로이드성 소염진통제(NSAID)), 급성 신기능 저하(크레아티닌 2.8 mg/dL, 기저치 0.8 mg/dL), 무균성 농뇨(소변 배양 음성, 백혈구 20-29/HPF), 그리고 가장 중요한 소변 호산구 증가(10%)가 관찰됩니다. 이는 전형적인 급성 세뇨관사이질 신염(Acute Tubulointerstitial Nephritis, ATIN)의 임상 양상입니다. 병태생리(Pathophysiology): NSAID는 신장의 프로스타글란딘(Prostaglandin) 합성을 억제하여 신혈류를 감소시킬 뿐만 아니라, 약물 자체 또는 그 대사산물이 항원이 되어 세포매개 면역반응(Cell-mediated immune response)을 유발합니다. 이로 인해 신세뇨관 간질에 림프구, 형질세포, 그리고 특히 호산구(Eosinophil)가 침윤하는 염증 반응이 발생합니다. 발열(Fever), 옆구리 통증(Flank pain), 무균성 농뇨(Sterile pyuria)가 전형적인 삼징후(Triad)이며, 피부 발진(Rash)은 동반될 수도 있지만 이 환자에서는 없습니다. 정답 근거: NSAID 복용력 + 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI) + 소변 호산구 증가(Urine eosinophilia)의 조합은 ATIN의 Pathognomonic!에 가까운 소견입니다. 소변 호산구 검사(Hansel stain 또는 Wright 염색상 1% 이상)는 ATIN 진단에 높은 특이도를 보입니다. 오답 분석: ① 감별 포인트! 급성 사구체신염(Acute Glomerulonephritis): 사구체(Glomerulus)의 염증으로, 전형적인 소변 소견은 적혈구 원주(RBC cast), 변형 적혈구(Dysmorphic RBC), 그리고 심한 단백뇨(>3.5g/day)입니다. 이 환자는 단백뇨가 경미하고(1+), 호산구 증가가 주된 소견이므로 감별됩니다. ③ 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN): 주로 허혈(Ischemia) 또는 신독성 물질(Nephrotoxin)에 의해 발생합니다. 소변에서 갈색 과립 원주(Brown granular cast), 상피세포 원주(Renal tubular epithelial cast)가 보이는 것이 특징이며, 호산구 증가는 드뭅니다. ④ 신혈관 경화증(Nephrosclerosis): 만성 고혈압으로 인한 신장 손상으로, 서서히 진행되는 신기능 저하와 단백뇨가 특징이며 급성 발병하지 않습니다. ⑤ 신우신염(Pyelonephritis): 세균 감염에 의한 신우 및 신실질 염증입니다. 발열, 옆구리 통증은 유사하나, 소변 배양 검사(Urine culture)가 양성이어야 진단 가능하며, 호산구 증가는 보이지 않습니다. 이 환자는 소변 배양이 음성입니다. 치료 알고리즘: ATIN의 가장 중요한 치료는 원인 약물의 즉각적인 중단(Withdrawal of offending drug)입니다. 대부분의 경우 약물 중단 후 수일에서 수주 내에 신기능이 회복됩니다. 만약 약물 중단 후에도 신기능이 악화되거나, 중증의 신부전(투석 필요) 또는 생검이 확인된 경우에는 스테로이드(Steroid, Prednisolone) 치료를 고려합니다. 핵심 알고리즘 급성 신손상(AKI)의 진단적 접근 1. 병력 청취: 약물 복용력(NSAID, 항생제, PPIs 등), 감염, 탈수, 기저 질환 확인 2. 소변 검사: - 무균성 농뇨 + 호산구뇨 → ATIN - 적혈구 원주 + 단백뇨 → 사구체신염(GN) - 갈색 과립 원주 → ATN - 농뇨 + 세균뇨 → 신우신염 3. 영상 검사: 신장 초음파로 수신증(Hydronephrosis) 배제 (폐쇄성 신병증 제외) 4. 혈청 검사: 크레아티닌 상승 확인, 필요시 항핵항체(ANA), 항중성구세포질항체(ANCA) 등 혈청학적 검사 한눈에 비교!

구분	ATIN	ATN	사구체신염(GN)	신우신염
원인	약물(NSAID, 항생제)	허혈, 신독성	면역복합체 침착	세균 감염
소변 소견	호산구뇨, 무균성 농뇨, 경도 단백뇨	갈색 과립 원주, 상피세포 원주	RBC cast, 심한 단백뇨	농뇨, 세균뇨
소변 배양	음성	음성	음성	양성
발열/통증	발열, 옆구리 통증 가능	보통 없음	보통 없음	발열, 옆구리 통증

암기 팁 ATIN의 전형적 삼징후: Fever, Flank pain, Eosinophiluria (발열, 옆구리 통증, 호산구뇨) "ATIN = Allergy (알레르기/약물) + Tubulointerstitial 염증 + INflammation (염증)" 국시 빈출 포인트 KMLE에서 급성 신손상(AKI) 문제는 반드시 감별 진단을 요구하는 증례형으로 출제됩니다. 특히 NSAID나 항생제 복용력이 있는 환자에서 소변 호산구 증가가 나오면 ATIN을 가장 먼저 떠올려야 합니다. 단순히 "급성 신부전"으로 끝내지 말고, 소변 검사 소견 하나하나(원주 유형, 호산구 유무, 단백뇨 정도)를 분석하는 능력이 핵심입니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 ATIN 진단에 신생검이 필수적이었지만, 최근 임상진료지침(CPG)에서는 전형적인 임상 양상(약물 노출 + 호산구뇨 + 무균성 농뇨)이 있으면 임상적 진단(Clinical diagnosis)으로 충분하며, 신생검은 약물 중단 후에도 신기능이 호전되지 않거나 원인이 불명확한 경우로 제한합니다.

임상 사례 분석 응급실에서 이 환자를 만나면 다음과 같이 접근합니다. 환자 증례: 45세 여자. 3일 전 시작된 오한과 소변량 감소. 2주 전 감기 증상으로 NSAID(예: 이부프로펜(Ibuprofen)) 복용 중. 혈압 160/95 mmHg, 체온 38.5°C, 양측 옆구리 압통. 검사 결과에서 소변 배양 음성, 소변 호산구 10% 상승. 진단적 접근: 1. ABC 평가 및 활력징후 안정화: 환자는 발열과 고혈압이 있지만, 기도와 호흡은 안정적입니다. 혈압이 높지만 급성 신손상의 보상 반응일 수 있어, 수액을 주의 깊게 투여합니다. 2. 가장 먼저 할 검사: 핵심! 소변 검사(Urinalysis) + 소변 배양(Urine culture). 소변 배양이 음성이므로 감염은 배제하고, 소변에서 호산구를 확인하기 위해 Wright 염색을 시행합니다. 3. 확진 검사: 전형적인 소견(NSAID 복용력 + 호산구뇨)이므로 임상적 진단이 가능합니다. 신생검은 필요하지 않습니다. 4. 중증도 평가: 크레아티닌이 급격히 상승(기저치 대비 3.5배 상승)했으므로 AKI stage 3에 해당합니다. 소변량 감소가 동반되었으므로 입원 치료가 필요합니다. 치료 계획: 1. 가장 중요한 첫 단계! 원인 약물(NSAID) 즉시 중단. 2. 수액 요법: 신기능 저하로 인한 핍뇨(Oliguria)가 있으므로, 수액 과부하를 방지하기 위해 수액량을 조절하며 투여합니다. 3. 약물 치료: 약물 중단 후 5-7일 내 신기능이 회복되지 않으면, 경구 스테로이드(Prednisolone 1 mg/kg/day)를 고려합니다. 이는 신기능 회복을 촉진합니다. 4. 고혈압 관리: 급성 신손상 시에는 신혈류 유지를 위해 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB) 사용은 일시적으로 중단합니다. 필요시 칼슘채널차단제(CCB)를 고려합니다. 주의사항: - 절대 해서는 안 되는 처치: NSAID 재투여. 또한 감염이 배제되었으므로 항생제는 불필요하며 오히려 신독성을 유발할 수 있으므로 사용 금지. - 의료법규상 의무: 이 환자는 감염병 신고 대상이 아닙니다. 다만, 급성 신손상으로 입원 시 진단서 작성 및 보호자 설명 의무가 있습니다. 임상 진료 체크리스트 - [ ] 원인 약물 확인 및 중단 (NSAID, 항생제, PPI, 항경련제 등) - [ ] 소변 검사 (Wright 염색으로 호산구 확인) - [ ] 소변 배양 (감염 배제) - [ ] 혈청 크레아티닌 추적 관찰 (매일) - [ ] 수액 균형 관리 (I/O check) - [ ] 스테로이드 치료 고려 (약물 중단 후 5-7일 이내 호전 없을 시) 레지던트 선배의 한마디 "ATIN은 '원인 약물만 찾아내면 치료의 절반은 끝난다'는 대표적인 질환이에요. 응급실에서 AKI 환자를 볼 때, 가장 먼저 '약물 복용력'을 철저히 확인하세요. 특히 NSAID나 항생제는 흔히 처방되는 약물이니 꼭 물어봐야 합니다. 소변에서 호산구가 보이면 거의 ATIN이고, 그럼 약물 중단만으로도 대부분 좋아집니다. 괜히 불필요한 항생제나 추가 신독성 약물을 쓰지 않도록 주의하세요!"