72세 남자가 조절되지 않는 고혈압으로 외래를 방문하였다. 12년 전부터 고혈압으로 치료받고 있었으며 현재 4가지 항고혈압제를 복용하고 있음에도 혈압은 178/102 mmHg였다. 최근 2개월 전 ACE 억제제를 추가한 후 혈청 크레아티닌이 1.2 mg/dL에서 1.8 mg/dL로 증가하였다. 신체진찰에서 혈압은 180/104 mmHg, 맥박은 76회/분이었다. 상복부 청진에서 수축기 혈관잡음이 들렸다. 검사결과는 다음과 같다. 신장초음파에서 우측 신장 7.9 cm, 좌측 신장 10.2 cm로 확인되었다. 다음 중 가장 적절한 처치는?
혈액검사는 다음과 같다.
• 백혈구 7,800/μL (4,000–10,000)
• 혈색소 14.8 g/dL (13–17)
• 혈소판 257,000/μL (150,000–400,000)
• BUN 28 mg/dL (8–20)
• Creatinine 1.8 mg/dL (0.6–1.2)
• Na⁺ 141 mEq/L (135–145)
• K⁺ 4.1 mEq/L (3.5–5.0)
소변검사는 다음과 같다.
• 단백뇨 (-)
• 적혈구 0–2/HPF
• 백혈구 0–2/HPF
1사구체여과율 추적 관찰✓ 정답
2신동맥 스텐트 삽입술
3신동맥 우회술
4혈액투석
5신장절제술
해설
죽상경화성 신동맥 협착 환자의 대부분은 우선 내과적 치료를 시행합니다. 신기능이 안정적이고 재발성 폐부종이나 진행성 신기능 악화 등의 적응증이 없다면 사구체여과율(eGFR)과 혈청 크레아티닌을 추적 관찰하는 것이 가장 적절합니다.
핵심 해설
죽상경화성 신동맥 협착에서 혈관재개통술(스텐트)은 모든 환자에게 시행하지 않습니다. 대부분의 환자는 항고혈압제, 스타틴, 항혈소판제 등의 내과적 치료를 우선 시행하며 신기능을 추적 관찰합니다.
다음과 같은 경우에만 혈관재개통술을 적극 고려합니다.
• 최대한의 약물치료에도 조절되지 않는 고혈압
• 반복되는 폐부종 또는 심부전
• 진행성 신기능 저하
• ACE 억제제 또는 ARB 사용 후 지속적인 신기능 악화
• 양측 신동맥 협착 또는 단일 기능 신장의 협착
본 증례는 신동맥 협착이 의심되지만 즉각적인 혈관재개통술의 적응증은 제시되지 않았으므로 내과적 치료와 신기능 추적이 우선입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
죽상경화성 신동맥 협착은 약물치료가 기본 치료 원칙입니다. 대규모 연구에서 대부분의 환자에서 스텐트 삽입술이 약물치료보다 신기능 보존이나 예후를 유의하게 개선하지 못하는 것으로 나타났습니다. 따라서 혈관재개통술의 적응증이 없는 경우에는 혈압을 조절하면서 사구체여과율(eGFR)과 혈청 크레아티닌을 주기적으로 추적 관찰하는 것이 가장 적절합니다.