52세 여자가 3개월 전부터 전신 피로감과 식욕 부진이 있다고 병원에 왔다. 10년 전부터 고혈압으로 약물을 복용 중이나 조절이 잘 되지 않았다. 혈압 162/94 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5°C이다. 양쪽 다리에 함요부종이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다.

환자는 만성콩팥기능상실 5기(eGFR 12 mL/min)로 혈액투석 시작이 필요한 상태이다. 고칼륨혈증과 대사성 산증이 동반되어 있어 응급투석보다는 정기 혈액투석이 적절하다. 지속적 신대체요법은 중환자실 급성 신손상에서 주로 사용된다.

핵심 해설 이 환자는 만성콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD) 5기에 해당하며, 신대체요법(Renal Replacement Therapy, RRT)의 시작이 필요한 시점입니다. 추정사구체여과율(eGFR)이 12 mL/min/1.73m²로 15 mL/min 미만이고, 요독증 증상(전신 피로감, 식욕 부진)과 조절되지 않는 고혈압, 대사성 산증, 전해질 불균형(고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 고인산혈증), 빈혈 등이 동반되어 있어 핵심! 투석을 시작해야 합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 만성콩팥병 5기의 경우 eGFR < 15 mL/min/1.73m²이면서 요독증 증상(오심, 구토, 식욕 부진, 피로), 조절되지 않는 체액 과다(함요부종, 고혈압), 대사성 산증(중탄산염 18 mEq/L), 전해질 이상(칼륨 5.6 mEq/L, 인 6.5 mg/dL)이 동반되면 정기 혈액투석(Hemodialysis, HD) 시작이 권고됩니다. 혈액투석은 주 3회, 1회 4시간씩 정기적으로 시행하며, 환자의 상태가 안정적일 때 시작합니다. 보기 1번이 정답인 이유는, 만성 신부전 환자에서 가장 보편적으로 시행되는 유지 신대체요법이기 때문입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): - ②번 보존적 치료: eGFR 12 mL/min이면서 요독증 증상, 대사성 산증, 전해질 이상이 명확하므로 보존적 치료만으로는 부족합니다. 보존적 치료는 eGFR 15-29 mL/min(CKD 4기)에서 투석 전 준비 단계로 시행합니다. - ③번 복막투석(Peritoneal Dialysis, PD): 이 환자에게 적응증이 될 수 있는 방법입니다. 감별 포인트! 하지만 복막투석은 수술적 도관 삽입이 필요하고, 복부 수술 과거력, 복벽 결손, 심한 폐쇄성 폐질환 등이 없는 적절한 환자에게 선택됩니다. 문제는 '가장 적절한 치료'를 묻고 있으며, 특별한 금기사항이 없다면 혈액투석과 복막투석 모두 가능하지만, 일반적으로 혈액투석이 가장 먼저 고려되는 표준 치료이며 이 환자의 상태(고칼륨혈증, 대사성 산증, 부종)를 빠르게 교정하기에는 혈액투석이 더 효율적입니다. 복막투석은 혈액투석에 비해 제거 효율이 낮고, 환자의 순응도가 중요합니다. - ④번 지속적 신대체요법(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT): 핵심! CRRT는 중환자실(ICU)에서 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)이 있거나 혈역학적으로 불안정한 환자에게 사용합니다. 이 환자는 만성 신부전으로 혈역학적으로 안정적이므로 CRRT는 적절하지 않습니다. - ⑤번 신장이식(Kidney Transplantation): 신장이식은 말기 신부전의 궁극적 치료법이지만, 먼저 투석을 시작하고 이식 대기자 명단에 등록하는 과정이 필요합니다. 또한 고혈압 조절이 안 되는 점, 전신 상태(빈혈, 대사성 산증)가 좋지 않아 수술적 위험이 있으므로 즉시 이식보다는 투석을 통해 상태를 안정시킨 후 이식을 고려하는 것이 표준 치료입니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 투석 적응증 평가: eGFR < 15 mL/min/1.73m² + 요독증 증상/징후(오심, 구토, 식욕 부진, 가려움증, 출혈 경향) or 난치성 체액 과다 or 대사성 산증(pH < 7.2, HCO3- < 15 mEq/L) or 전해질 이상(칼륨 > 6.0 mEq/L, 인 > 7.0 mg/dL) or 요독성 심낭염(Uremic Pericarditis) 2. 투석 경로 선택: 혈액투석 vs 복막투석. 환자의 상태, 생활 방식, 동반 질환, 선호도 고려. 동정맥루(Arteriovenous Fistula, AVF) 수술 필요. 3. 투석 시작: 주 3회, 1회 4시간. 투석 중 저혈압, 근육 경련, 투석 불균형 증후군(Dialysis Disequilibrium Syndrome) 주의. 4. 추적 관찰: 투석 적절도(Kt/V), 혈압 조절, 빈혈 관리(erythropoietin), 칼슘/인 대사 조절(비타민 D, 인 결합제), 영양 상태 평가. 5. 신장이식 고려: 투석 시작 후 안정되면 이식 평가 진행. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 진단	CKD 5기 (eGFR < 15) + 요독증 증상/징후
2. 적응증 확인	요독증 증상, 체액 과다, 대사성 산증, 전해질 이상, 영양 불량
3. 투석 방법 선택	혈액투석 (HD) vs 복막투석 (PD) - 환자 상태 및 선호도 고려
4. 혈관 접근로 확보	AVF 수술 (투석 시작 2-3주 전) 또는 도관 (Tunneled Catheter)
5. 투석 시작	주 3회, 1회 4시간. 저혈압, 경련, 투석 불균형 주의
6. 장기 계획	신장이식 평가 (투석 안정화 후)

한눈에 비교!

항목	급성 신손상 (AKI)	만성콩팥병 (CKD) 5기
발병 속도	수시간-수일 (급격)	수개월-수년 (서서히 진행)
신장 크기 (초음파)	정상 또는 증가	위축 (Atrophy) - 감소
빈혈	보통 없음 (급성)	만성 빈혈 (신장 Erythropoietin 감소)
칼슘/인 대사 이상	드묾	저칼슘혈증, 고인산혈증 흔함
혈역학적 안정성	불안정 (패혈증, 저혈량 등)	비교적 안정
우선 치료	원인 치료 + CRRT (필요시)	정기 혈액투석 (HD) or 복막투석 (PD)

약물 포인트 - 만성콩팥병 환자에서 주의해야 할 약물: NSAIDs (신혈류 감소), aminoglycosides (신독성), metformin (유산산증 위험), ACE inhibitor/ARB (칼륨 상승, 초기에는 GFR 감소 가능하나 장기적으로 신보호 효과 있어 사용 권장 - 단, 칼륨 수치 주의) - 고칼륨혈증 치료: 칼륨 섭취 제한, 칼륨 배설 촉진 이뇨제(furosemide), 칼슘-폴리스티렌 설포네이트(Calcium Polystyrene Sulfonate) 경구/관장, 응급 시 인슐린+포도당, 칼슘 글루콘산염(심장 보호), beta-agonist 흡입 - 빈혈 관리: Erythropoiesis Stimulating Agent (ESA) 피하주사 (목표 Hb 10-11 g/dL), 철분 보충 암기 팁 CKD 투석 시작 기준 (Mnemonic: "I HATE DIALYSIS") - I: Intractable fluid overload (난치성 체액 과다) - H: Hyperkalemia (고칼륨혈증, >6.0 mEq/L) - A: Acidosis (대사성 산증, pH < 7.2, HCO3- < 15) - T: Toxicity (요독성 증상: 오심, 구토, 식욕 부진, 가려움증, 출혈) - E: Encephalopathy (요독성 뇌병증, 경련) - D: Dialysis (eGFR < 15 mL/min + 상기 증상/징후) - I: Inadequate nutrition (영양 불량) - A: Anemia (빈혈, ESA에 반응하지 않음) - LYSIS: (추가) Pericarditis (요독성 심낭염) 국시 빈출 포인트 KMLE에서는 CKD 환자의 투석 적응증과 투석 방법 선택 (HD vs PD vs CRRT vs 이식)을 묻는 문제가 자주 출제됩니다. 특히 "eGFR 수치 + 요독증 증상 + 전해질 이상" 조합을 주고 "다음 중 가장 적절한 치료는?" 형태로 나옵니다. R-type(Random type) 문제에서도 "신대체요법의 종류와 각각의 적응증"을 구분하는 내용이 출제됩니다. 급성 신손상(AKI)에서 CRRT를, 만성 신부전(CKD 5기)에서 정기 혈액투석을 선택하는 패턴을 꼭 기억하세요. 최신 가이드라인 변화 과거에는 eGFR < 10 mL/min에서 투석을 시작했지만, 2024 KDIGO 가이드라인에 따르면 eGFR < 15 mL/min이면서 요독증 증상이나 영양 불량이 동반되면 투석을 시작하도록 권고합니다. "조기 시작(Early start)"보다는 "적절한 시점(Timely start)"이 중요합니다. 또한 혈액투석과 복막투석 모두 생존율에서 큰 차이가 없으므로, 환자의 선호도와 생활 방식을 고려하여 선택합니다. 기출 변형 주의! 만약 이 문제에서 환자가 "심한 호흡곤란, 폐부종(Pulmonary edema) 소견, 혈압 210/120 mmHg"와 같은 급성 심부전이 동반된다면, 정답은 응급 혈액투석(Emergent Hemodialysis)이 됩니다. 또는 환자가 "수술 후 상태로 출혈 위험이 높다"면 복막투석(PD)을 고려해야 합니다. 또한 혈역학적으로 불안정한 경우(패혈증, 저혈압)라면 CRRT를 선택하게 됩니다. 문제에서 주어진 조건(만성적, 안정적)을 잘 읽고 판단해야 합니다.

임상 사례 분석 응급실에서 이 환자를 만나면 어떻게 접근할까요? 환자 증례 (Patient Presentation) 52세 여자, 3개월 전부터 전신 피로감과 식욕 부진. 10년 전 고혈압 진단, 약물 복용 중이나 조절 불량. 혈압 162/94 mmHg. 양 다리 함요부종. 혈액검사: eGFR 12 mL/min/1.73m², 칼륨 5.6 mEq/L, 중탄산염 18 mEq/L, 혈색소 9.2 g/dL, 칼슘 8.0 mg/dL, 인 6.5 mg/dL. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. ABC 평가: 기도(Airway) 개방, 호흡(Breathing) 정상, 순환(Circulation) 상태 확인 (혈압 높지만 안정적, 부종 있음). 활력징후 안정적임. 2. 병력 청취: 고혈압 조절 불량의 원인 (약물 순응도? 신혈관성 고혈압?), 요독증 증상(가려움증, 오심, 구토, 출혈 경향?), 최근 약물(NSAIDs, 조영제?) 체중 변화(부종), 소변량 감소 여부. 3. 신체 검진: 폐부종(호흡음, 나음?), 심낭 마찰음(요독성 심낭염?), 말초 신경병증(감각 이상, 근력 약화), 피부 건조/가려움증. 4. 검사 해석: 핵심! eGFR 12 mL/min → CKD 5기. 고칼륨혈증(5.6 mEq/L, 중등도), 대사성 산증(중탄산염 18 mEq/L, 경도-중등도), 빈혈(9.2 g/dL, 만성 신부전 관련), 저칼슘혈증(8.0 mg/dL, 칼슘-인 대사 이상), 고인산혈증(6.5 mg/dL, 신부전 관련). 5. 추가 검사 고려: 신장 초음파(크기, 피질 두께, 수신증), 부갑상선 호르몬(PTH), 비타민 D, 철분 상태, B형/C형 간염 검사(투석 전 필수), 심초음파(좌심실 비대? 심낭 삼출?). 치료 계획 (Management Plan) 1. 투석 시작 결정: 요독증 증상(피로, 식욕 부진) + 체액 과다(부종, 고혈압) + 대사성 산증 + 전해질 이상 → 정기 혈액투석(HD) 시작. 2. 혈관 접근로 확보: 동정맥루(AVF) 수술 의뢰. 투석 시작 전 도관(Tunneled catheter) 삽입 필요할 수 있음. 3. 투석 시작 전 관리: 저칼륨 식이(과일, 채소 제한), 저인 식이, 저염 식이. Erythropoietin 피하주사(목표 Hb 10-11 g/dL). 철분 보충. 칼슘 보충 및 인 결합제(sevelamer, calcium carbonate). 필요 시 비타민 D 보충. 4. 약물 조정: 고혈압 약물 조정 (ACE inhibitor/ARB는 신보호 효과 있으나, 초기에는 GFR 감소 가능, 칼륨 상승 주의). 필요 시 이뇨제 추가. 5. 추적 관찰: 투석 적절도(Kt/V), 혈압, 전해질, 칼슘/인, PTH, Hb, 영양 상태(알부민). 3-6개월마다 심초음파(좌심실 비대, 심낭 삼출). 신장이식 평가 시작. 주의사항 (Contraindications & Warning) - 절대 금기: 혈액투석 중 출혈(뇌출혈, 위장관 출혈)은 항응고제(헤파린) 사용 금지. 복막투석 금기(복부 수술 과거력, 복벽 결손, 심한 COPD, 활동성 염증성 장질환). - 응급 상황 징후: 심한 고칼륨혈증(>6.5 mEq/L, 심전도 변화: T파 뾰족, QRS 넓어짐) → 응급 투석 + 칼슘 글루콘산염 정맥 주사(심장 보호). 폐부종(호흡곤란, 앉아서 숨쉼) → 응급 투석. - 합병증 조기 인지: 투석 중 저혈압(과도한 체액 제거, 투석액 온도), 근육 경련(저나트륨혈증, 저마그네슘혈증), 투석 불균형 증후군(두통, 오심, 경련 - 초기 투석 시 뇌부종 예방 위해 짧고 자주 투석). - 의료법규상 신고/보고 의무: 투석 환자의 감염(간염, HIV)은 감염병 신고 의무 있음. 투석 중 사고(출혈, 혈전, 공기 색전)는 병원 내 보고 체계에 따라 기록. 임상 진료 체크리스트 - [ ] CKD 병기 확인 (eGFR) - [ ] 요독증 증상 유무 평가 (피로, 식욕 부진, 오심, 구토, 가려움증, 출혈 경향) - [ ] 체액 상태 평가 (부종, 혈압, 폐부종, 체중 변화) - [ ] 전해질 이상 확인 (칼륨, 나트륨, 칼슘, 인, 마그네슘) - [ ] 대사성 산증 평가 (혈액 가스, 중탄산염) - [ ] 빈혈 평가 및 관리 (Hb, 철분, ESA) - [ ] 칼슘/인 대사 이상 평가 (PTH, 비타민 D, 인 결합제) - [ ] 투석 방법 결정 (HD vs PD) + 환자 교육 - [ ] 혈관 접근로 확보 (AVF 수술 의뢰) - [ ] 이식 평가 시작 (신장이식 의뢰) - [ ] 약물 조정 (고혈압, 빈혈, 골질환, 영양) - [ ] 정기 추적 관찰 계획 (투석 적절도, 영양, 심혈관) 레지던트 선배의 한마디 이 환자는 전형적인 말기 신부전(ESRD) 증례예요. KMLE에서 자주 나오는 패턴은 "eGFR 10-15 mL/min + 요독증 증상 + 전해질 이상"을 주고 "다음 중 가장 적절한 치료는?"을 묻는 거죠. 여기서 가장 중요한 것은 환자가 만성적인 상태인지 급성인지를 구분하는 거예요. 급성 신손상(AKI)이면 CRRT, 만성 신부전(CKD 5기)이면 정기 혈액투석(HD)이 표준이라는 걸 꼭 기억하세요. 그리고 보기에 복막투석(PD)이 나오면 "환자가 선택할 수 있는 또 다른 방법"이지만, 특별한 금기사항이 없다면 혈액투석이 우선 고려된다는 점도 알아두세요. 국시에서는 "가장 보편적이고 일차적으로 선택되는 치료"를 고르는 문제가 많으니까, 표준 알고리즘을 우선 생각하는 습관을 들이세요!