60세 남자가 만성 신부전으로 추적 관찰 중이다. 최근 1주일간 전신 부종이 심해져 병원에 왔다. 활력징후는 혈압 160/95 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.6°C이다. 양측 하지에 함요 부종이 있고 폐 청진에서 수포음이 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다.

환자는 만성 신부전에 의한 체액 과다 상태로 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 폐부종이 동반되었다. 혈량 과다가 원인이므로 푸로세마이드 같은 루프이뇨제로 체액을 배출시켜야 한다. 0.9% 생리식염수나 3% 식염수는 혈량을 더 증가시켜 위험하다. 스피로노락톤은 고칼륨혈증을 악화시킬 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 만성 신부전(Chronic Kidney Disease) 환자에서 전신 부종, 폐부음(수포음), 고혈압을 보이며, 검사상 저나트륨혈증(Hyponatremia), 고칼륨혈증(Hyperkalemia)이 동반된 **혈량 과다(Volume overload) 상태**입니다. 가장 중요한 처치는 체액을 배출하여 폐부종(Pulmonary edema)을 해소하고 혈압을 조절하는 것입니다. 정답은 ①번 푸로세마이드(Furosemide) 정맥주사입니다. 푸로세마이드는 루프 이뇨제(Loop diuretic)로 헨레 고리(Thick ascending limb)에서 Na-K-2Cl 공동수송체를 차단하여 강력한 이뇨 작용을 나타냅니다. 혈량 과다로 인한 폐부종과 저나트륨혈증(희석성)을 동시에 개선할 수 있는 1차 치료제입니다. **정답 근거 및 기전 (Pathophysiology)** 만성 신부전으로 인해 사구체 여과율(GFR)이 감소하면 나트륨과 수분 배설이 저하되어 혈량 과다가 발생합니다. 이로 인해 폐부종, 전신 부종, 고혈압이 나타나고, 희석 효과로 저나트륨혈증이 생깁니다. 푸로세마이드는 나트륨과 수분 배설을 촉진하여 혈량을 감소시키고, 이에 따라 폐부종 호전, 혈압 강하, 저나트륨혈증 교정이 이루어집니다. **오답 분석** 감별 포인트! ② 수분 섭취를 자유롭게 허용: 혈량 과다 상태에서 추가 수분 섭취는 폐부종과 저나트륨혈증을 악화시킵니다. 수분 제한이 필요합니다. ③ 스피로노락톤(Spiromolactone) 투여: 칼륨 보존 이뇨제(Potassium-sparing diuretic)로, 이 환자는 이미 고칼륨혈증(5.5 mEq/L)이 있으므로 투여 시 생명을 위협하는 고칼륨혈증을 유발할 수 있습니다. 절대 금기입니다. ④ 0.9% 생리식염수 정맥주사: 혈량을 더 증가시켜 폐부종을 악화시킵니다. 저나트륨혈증의 원인이 혈량 과다(희석성)이므로 식염수 투여는 적응증이 되지 않습니다. ⑤ 3% 고장식염수 정맥주사: 중증 저나트륨혈증(

임상 사례 분석 (Case Study) **환자 증례 (Patient Presentation)** 60세 남자, 만성 신부전(추정 GFR 약 20 mL/min)으로 외래 추적 중. 최근 1주일간 체중 증가, 전신 부종, 호흡곤란 발생. 활력징후: 혈압 160/95 mmHg. 신체검진: 양측 하지 함요 부종(++), 폐하엽 수포음. 검사: Na 130, K 5.5, BUN 45, Cr 3.2, Albumin 3.0. **진단적 접근 (Diagnostic Work-up)** 1. 1차 평가: 흉부 X-ray (폐부종 확인), 심초음파 (심장 기능 평가, 심낭 삼출 감별) 2. 체액 상태 평가: I/O 기록, 매일 체중 측정, 경정맥압(JVP) 측정 3. 추가 검사: 혈청 오스몰 농도, 소변 나트륨(FENa), 소변 오스몰 농도 (저나트륨혈증 감별) **치료 계획 (Management Plan)** 1. 즉시: 푸로세마이드 40-80 mg IV push (신기능 저하 시 고용량 필요) 2. 수분 제한: 1-1.5 L/day (희석성 저나트륨혈증 교정) 3. 나트륨 제한: 2 g/day 이하 4. 추적 관찰: 혈압, 체중, I/O, 전해질(K, Na), Cr, 폐 청진 5. 반응 불량 시: 지속적 정맥-정맥 혈액여과(CVVH) 또는 혈액투석(HD) **주의사항 (Contraindications & Warning)** - 푸로세마이드 사용 시 저혈압, 저칼륨혈증, 신기능 급성 악화 주의 - 절대 금기: 칼륨 보존 이뇨제(스피로노락톤) 투여 → 치명적 고칼륨혈증 - 3% 식염수는 중증 저나트륨혈증(