55세 남자가 2주 전부터 전신 쇠약감과 근육 경련이 있어 병원에 왔다. 5년 전부터 고혈압으로 히드로클로로티아지드를 복용 중이다. 활력징후는 혈압 130/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5°C이다. 심부건반사가 저하되어 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다.

히드로클로로티아지드는 원위세뇨관에서 칼륨 배설을 증가시켜 저칼륨혈증과 대사성 알칼리증(총이산화탄소 상승)을 유발한다. 저칼륨혈증이 지속되면 이뇨제를 스피로노락톤 같은 칼륨보존이뇨제로 변경하는 것이 적절하다. 칼륨 보충제만으로는 근본 원인이 해결되지 않는다.

핵심 해설 이 환자는 히드로클로로티아지드(Hydrochlorothiazide) 복용 중인 고혈압 환자에서 발생한 저칼륨혈증(Hypokalemia, K 2.9 mEq/L) 및 대사성 알칼리증(Metabolic alkalosis, 총CO2 32 mEq/L)이 확인됩니다. 핵심 병태생리는 티아지드계 이뇨제가 원위세뇨관(Distal convoluted tubule)에서 Na-Cl 공동수송체(Na-Cl cotransporter)를 억제하여 Na 재흡수를 감소시키고, 결과적으로 원위부로 도달하는 Na 양이 증가하여 Na-K 교환 및 칼륨 배설이 촉진되기 때문입니다. 전신 쇠약, 근육 경련, 심부건반사 저하(Hyporeflexia)는 모두 저칼륨혈증의 전형적인 신경근육계 증상입니다. 가장 적절한 치료는 히드로클로로티아지드를 중단하고 스피로노락톤(Spiromolactone)으로 변경하는 것입니다(정답 5번). 스피로노락톤은 알도스테론(Aldosterone)의 경쟁적 길항제로, 집합관(Collecting duct)에서 Na 재흡수 및 K 분비를 억제하는 칼륨보존이뇨제(Potassium-sparing diuretic)입니다. 따라서 저칼륨혈증을 교정하면서 항고혈압 효과도 유지할 수 있습니다. **오답 분석**: - 감별 포인트! ①번 (히드로클로로티아지드에 칼륨보존이뇨제 추가): 티아지드 + 스피로노락톤 병용은 중증 저칼륨혈증에서 고려할 수 있으나, 이미 저칼륨혈증이 발생한 상황에서는 원인 약물을 중단하고 변경하는 것이 우선입니다. 또한 칼륨보존이뇨제(아밀로라이드, 트리암테렌) 자체는 고칼륨혈증 위험이 있어 단독 사용 시 주의가 필요합니다. - ②번 (히드로클로로티아지드 중단 + 칼륨 보충제): 칼륨 보충은 증상 완화에 도움이 되나, 이뇨제를 유지하면 저칼륨혈증이 재발합니다. 근본 원인(약물)을 해결하지 못합니다. - ③번 (용량 증량): 저칼륨혈증이 더 악화될 위험이 있어 절대 금기입니다. - ④번 (칼륨 보충제 단독): 근본 원인인 티아지드 사용이 지속되므로 혈중 칼륨이 정상화되기 어렵고, 지속적인 보충이 필요해집니다. 치료 알고리즘 1. 이뇨제 관련 저칼륨혈증 확인 (K < 3.5 mEq/L, 대사성 알칼리증 동반) 2. 원인 약물 확인 (티아지드/루프 이뇨제) 3. 중등도-중증 저칼륨혈증(K < 3.0 mEq/L) 또는 증상 동반 → 칼륨보존이뇨제로 변경 (가장 적절한 1차 선택) 4. 경증(K 3.0-3.4) 무증상 → 칼륨 보충제 병용 or 저용량 유지 가능 5. 스피로노락톤 또는 에플레레논(Eplerenone)으로 변경 시 고칼륨혈증 위험 모니터링 필요 (특히 신기능 저하 환자) 약물 포인트 - 히드로클로로티아지드(HCTZ): 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 고요산혈증, 고혈당, 고지혈증 유발 가능 - 스피로노락톤: 여성형 유방(Gynecomastia), 발기부전, 월경불순 (항안드로겐 효과), 고칼륨혈증 (특히 NSAIDs, ACEi/ARB 병용 시) - 에플레레논: 스피로노락톤보다 선택적 알도스테론 길항제, 여성형 유방 부작용 적음 KMLE 족보 암기법 "티아지드 내려가면 K도 내려간다" → 티아지드 부작용 = 저K + 알칼리증 + 고Ca + 고요산 "스피로는 K를 붙잡아라" → 칼륨보존이뇨제 (스피로노락톤, 아밀로라이드, 트리암테렌)

임상 사례 분석 (Case Study) 55세 남자, 고혈압 약물(HCTZ) 복용 중, 전신 쇠약 + 근육 경련 + 심부건반사 저하 핵심 검사: 저칼륨혈증(2.9) + 대사성 알칼리증(총CO2 32) → 티아지드 유발 저칼륨혈증 진단 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '가장 적절한 조치'를 고르는 문제입니다. 칼륨 보충제도 맞는 말이지만, 원인 약물을 중단하고 칼륨보존이뇨제로 변경하는 것이 더 근본적인 해결책입니다. KMLE에서 '지속적인 약물 치료가 필요한 고혈압 환자'에게는 보충제보다 약물 변경이 우선이라는 점을 꼭 기억하세요!"