환자는 구토와 설사로 인한 저혈량성 저나트륨혈증 및 저칼륨혈증 상태이다. 혈압이 낮고 탈수 징후가 뚜렷하므로 등장성 수액인 0.9% 생리식염수로 혈량을 우선 보충해야 한다. 3% 식염수는 중증 증상성 저나트륨혈증에 사용한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 3일간의 구토와 설사로 인한 **체액 소실**이 주된 문제입니다. 혈압 85/50 mmHg, 맥박 112회/분, 피부 긴장도 저하와 점막 건조는 **저혈량성 쇼크(Hypovolemic shock)**의 전형적인 소견입니다.
검사실 소견에서 나트륨 132 mEq/L는 **경도 저나트륨혈증(Mild hyponatremia)**이며, 이는 위장관을 통한 Na+와 수분의 동시 소실 때문입니다. 칼륨 2.8 mEq/L의 **저칼륨혈증(Hypokalemia)**도 구토(위산 소실)와 설사(칼륨 소실)로 인한 결과입니다. 혈액요소질소(BUN) 32 mg/dL와 크레아티닌(Cr) 1.4 mg/dL의 상승은 **신전성 질소혈증(Prerenal azotemia)**을 시사하며, 총이산화탄소(CO2) 18 mEq/L는 대사성 산증을 의미합니다.
**정답 근거:** 저혈량성 쇼크 환자에서 가장 우선적인 처치는 신속한 **혈량 보충(Volume resuscitation)**입니다. 0.9% 생리식염수(Normal saline)는 등장성 수액으로, 혈관 내 삼투압을 유지하며 혈액량을 효과적으로 증가시킵니다. 이 환자는 증상성 저나트륨혈증(의식 저하, 경련 등)이 없으므로 3% 고장식염수는 필요하지 않습니다.
**오답 분석:**
②번 5% 포도당액: 포도당은 세포 내로 이동하여 혈관 내에 머무르지 못하므로 혈량 보충 효과가 매우 낮습니다. 저혈량성 쇼크의 1차 치료가 아닙니다.
③번 3% 고장식염수: 중증 증상성 저나트륨혈증(예: 의식 변화, 경련)에 사용합니다. 이 환자는 경도 저나트륨혈증이고 저혈량이 주 문제이므로 오히려 혈량을 더 악화시킬 위험이 있습니다.
④번 0.45% 반식염수: 저장성 수액으로, 저혈량 상태에서는 혈관 내 삼투압을 낮춰 간질액으로 수분 이동을 촉진하여 혈압을 유지하는 데 비효과적입니다.
⑤번 링거락테이트액: 등장성 수액으로 이론적으로 사용 가능하나, 간 기능이 저하된 환자(고령, 간 질환)에서 젖산(Lactate) 축적 위험이 있습니다. 또한 저칼륨혈증이 동반된 이 환자에게는 칼륨 농도가 더 낮은 생리식염수가 1차 선택입니다.
핵심 알고리즘
저혈량성 쇼크 + 경도 저나트륨혈증 → **0.9% 생리식염수** 1~2 L rapid IV → 혈압 반응 평가 → 이후 칼륨 보충(KCl IV) 고려
감별 진단 table
상태
수액 선택
근거
저혈량성 쇼크 + 정상 Na
0.9% 생리식염수 또는 링거락테이트액
혈량 보충이 최우선
증상성 중증 저나트륨혈증 (Na
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 68세 남자, 구토와 설사 3일. 혈압 85/50 mmHg, 맥박 112회/분. 탈수 징후 뚜렷.
**진단적 접근:**
1. **우선 검사:** 활력징후, 전해질, BUN/Cr, 혈당. 저혈량 확인.
2. **추가 검사:** 동맥혈 가스 분석(ABGA)으로 대사성 산증 평가. 심전도(ECG)로 저칼륨혈증에 의한 부정맥 확인(U파, QT 연장).
**치료 계획:**
1. **1차:** 0.9% 생리식염수 1L를 15-30분에 걸쳐 정맥주사(IV bolus). 혈압 반응 평가 후 추가 투여.
2. **2차:** 혈압 안정화 후 칼륨 보충(KCl 40 mEq/L 생리식염수에 혼합, 10 mEq/hr 이하 속도).
3. **모니터링:** 소변량, 활력징후, 전해질 추적.
**주의사항:**
- **저칼륨혈증 상태에서 포도당액 사용 금지:** 포도당은 인슐린 분비를 촉진하여 세포 내로 칼륨 이동을 유도, 저칼륨혈증을 악화시킬 수 있습니다.
- **과도한 3% 식염수 사용 주의:** 급속한 나트륨 교정은 중심성 뇌교 용해(Osmotic demyelination syndrome)를 유발할 수 있습니다. 이 환자에게는 적응증이 아닙니다.
레지던트 선배의 팁
"쇼크 환자 보면 '수액 줄 생각'부터 해야 해요. ABC 중 C(Circulation)에서 가장 먼저 할 일은 정맥로 확보하고 0.9% 생리식염수 빨리 꽂는 겁니다. 나트륨 수치에만 집중하지 말고, **'왜 저나트륨혈증이 생겼는가?'** (원인: 저혈량)를 생각해야 정답이 보여요."
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