在宅で療養中の患者の仙骨部に褥瘡（ステージ3）が認められた。訪問看護師が行う褥瘡の評価で、創部の深さを測定する際に使用す… | MyMerci

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在宅における医療管理を必要とする人と看護

在宅で療養中の患者の仙骨部に褥瘡（ステージ3）が認められた。訪問看護師が行う褥瘡の評価で、創部の深さを測定する際に使用する器具はどれか。

1 滅菌ピンセット
2 滅菌綿棒 ✓ 正解
3 滅菌鉗子
4 滅菌ハサミ
5 滅菌メス

解説

褥瘡の深さを測定する際には、滅菌綿棒を創部の最も深い部分に挿入し、その長さを測定する。これにより、創部の深さを正確に評価することができる。ピンセットや鉗子は組織を損傷する可能性があるため適さない。

同じテーマの次の問題在宅で療養中の寝たきり高齢者に仙骨部の褥瘡（深さは皮下組織まで達している）が認められた。訪問看護師が行う褥瘡のアセスメントで最も優先すべき項目はどれか。この問題が収録された問題集在宅看護論、地域・在宅看護論KRW 12,900

核心解説この問題は、在宅看護における褥瘡（床ずれ、Pressure Injury）のアセスメント技術を問うています。褥瘡の評価では、創傷の深さ、広がり、滲出液の性状、感染の有無などを系統的に観察し記録することが重要です。創部の深さを正確に評価することは、治療法の選択や治癒過程の判断に不可欠です。 正解の根拠 最重要！褥瘡の深さを測定する際は、滅菌綿棒を使用します。滅菌綿棒を創部の最も深い部分に垂直に優しく挿入し、創縁の皮膚レベルで印をつけ、その長さを定規で測定します。綿棒は柔らかく先端が丸いため、肉芽組織や新生上皮を損傷するリスクが低く、正確な深度測定が可能です。 誤答の分析 ① 滅菌ピンセット: 混同注意！ピンセットは主に壊死組織のデブリードマン（除去）や異物の除去に使用します。先端が鋭利で組織を損傷しやすく、深さの測定には適しません。 ③ 滅菌鉗子: 混同注意！鉗子は把持力が強く、主に外科的処置で組織をつかんだり、ガーゼを保持するために使用します。創部に使用すると健常組織を挫滅させる危険性が高いため、評価目的では禁忌です。 ④ 滅菌ハサミ: ハサミは壊死組織や古い縫合糸の切断に使用するもので、評価のための器具ではありません。組織を切るリスクがあります。 ⑤ 滅菌メス: メスは外科的デブリードマンなど切開・切除を伴う処置に用いる鋭利な器具であり、評価目的での使用は絶対に禁忌です。 関連概念の整理 褥瘡の評価には、国際的に標準化された DESIGN-R®（デザイン・アール）などのスケールが用いられます。深さ（Depth）、滲出液（Exudate）、大きさ（Size）、炎症・感染（Inflammation/Infection）、肉芽組織（Granulation）、壊死組織（Necrotic tissue）、ポケット（Pocket）の各項目を評価し、治療方針を決定します。深さの正確な測定は、この重症度分類の根幹です。概念整理

評価項目	使用器具	目的
創部の深さ	滅菌綿棒	最も深い部位の深度を非侵襲的に測定
壊死組織除去	滅菌ピンセット・メス	外科的デブリードマンによる創傷治癒促進
ポケット・瘻孔	滅菌綿棒	皮下ポケットの広がりと方向を探索・測定
創部の洗浄	シリンジ・カテーテル	滲出液や細菌の除去、創部環境の適正化

一目で比較！

項目	滅菌綿棒 (Sterile Cotton Swab)	滅菌ピンセット (Sterile Forceps)
先端の形状	丸く柔らかい	鋭利または鈍で硬い
主な用途	深さ・ポケット測定、培養採取	デブリードマン、異物除去
組織侵襲性	非常に低い	高い（損傷リスク）
褥瘡評価での役割	最重要！評価ツール	治療処置ツール

看護過程ポイント - アセスメント (Assessment): DESIGN-R® を用いた系統的な創部観察と、疼痛の有無（Wong-Bakerフェイススケール等で数値化）を確認します。綿棒で深さを測定する際は、最重要！患者に声をかけ、苦痛表情の有無を観察しながら優しく行います。 - 看護診断 (Nursing Diagnosis): 「皮膚統合性障害 (Impaired Skin Integrity)」「慢性疼痛 (Chronic Pain)」「感染リスク状態 (Risk for Infection)」 - 看護介入 (Intervention): 除圧（体位変換、体圧分散寝具）、スキンケア（保湿と保護）、栄養管理（栄養状態の評価と補助）、創部の洗浄と保護（適切な創傷被覆材の選択） - 評価 (Evaluation): 創部サイズの縮小、滲出液の減少、肉芽形成の増加、疼痛の軽減を経時的に評価します。暗記のコツ「褥瘡（じょくそう）の深さは綿棒（めんぼう）で“そう”っと測る」と語呂合わせで覚えましょう。鋭利な器具は「攻める治療」、綿棒は「診るアセスメント」と区別すると記憶に残りやすいです。国試頻出ポイント褥瘡の評価法とケアは、基礎看護学と在宅看護論で頻出です。特に、DESIGN-R® の各項目の意味と評価方法、褥瘡のステージ分類（NPUAP分類）、各ステージに応じた創傷被覆材（ドレッシング材）の選択は必須です。出題パターン注意！単純な器具の選択問題だけでなく、「高齢者の仙骨部に発生した褥瘡（ステージ3）のポケット形成を評価する際の適切な方法はどれか」「褥瘡の評価スケールで『D』が示す項目は何か」など、より実践的で複合的な状況設定問題として出題される傾向があります。単に器具の名前を覚えるのではなく、その根拠と使用方法を理解することが重要です。

臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 80代女性、要介護3で在宅療養中。訪問看護師が週2回訪問している。本日、仙骨部の発赤が増強し、表皮剥離と浅い陥凹を認めた（褥瘡ステージ2）。「痛みはない」とのことだが、看護師は創部のアセスメントとケアの方針を検討する必要がある。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)

1観察 (Observation)創部の状態を DESIGN-R® で評価します。滅菌綿棒を用いて深さとポケットの有無を優しく確認し、滲出液の色・量・臭気、周囲皮膚の発赤・硬結・熱感の有無を観察します。
2アセスメント (Assessment)褥瘡ステージ2であり、浅い損傷であるが、皮下組織への感染リスク（蜂窩織炎など）を考慮します。除圧が不十分である原因を探ります（エアマットの設定圧、ポジショニングの方法、患者のADL）。
3報告 (Report)医師およびケアマネジャーに、SBARを用いて「S: 仙骨部褥瘡が悪化、O: ステージ2、DESIGN-R評価の詳細、B: 除圧不足による悪化の可能性、A: 体圧分散寝具の再調整とドレッシング材変更の指示依頼」と端的に報告します。
4介入 (Intervention)医師の指示に基づき、創部の洗浄と適切な創傷被覆材（例：ハイドロコロイド材）の貼付、2時間ごとの体位変換の徹底、体圧分散寝具の圧設定の見直し、栄養補助食品導入の提案を行います。
5評価 (Evaluation)1週間後の再評価で、創部の縮小、上皮化の進行、周囲の発赤軽減を確認します。改善がなければ、再度アセスメントを行い、ケアプランの修正を検討します。

患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions) - 在宅では、医療材料の管理（衛生材料の保管、廃棄方法）を家族・介護者に指導する必要があります。 - 創部の評価時は、最重要！手指衛生と標準予防策（スタンダードプリコーション）を徹底し、訪問時に持ち込む病原体や、患者の創部からの細菌伝播を防ぎます。 - 特に高齢者は疼痛を訴えにくい場合があるため、表情やバイタルサインの変化に注意し、非言語的サインから疼痛をアセスメントします。 - 在宅で使用する体圧分散寝具が適切に機能しているか、電源の確認や設定圧の定期的なチェックも重要な看護の役割です。

看護プロトコル

1観察項目創部（深さ、大きさ、滲出液、臭気、ポケット、周囲皮膚）、疼痛、発熱の有無、栄養状態（体重、食事摂取量、血清アルブミン値）、体圧分散寝具の作動状況
2報告基準（SBAR）創部の急激な悪化（壊死、感染徴候、サイズ拡大）、発熱（38度以上）、疼痛の増強、新たな褥瘡の発生
3記録のポイントDESIGN-R®スコア、創部の写真（比較用）、使用したドレッシング材、家族への指導内容、ケアマネジャーとの連携内容
4家族への説明「皮膚は一度損傷すると治りにくく、感染の入口にもなります。こまめな体位変換と清潔の保持が何よりも大切です」と、日常ケアの重要性を平易な言葉で伝え、介護負担を軽減するための具体的なポジショニング技術を一緒に行いながら指導します。

先輩看護師の一言在宅では病院のように医師がすぐそばにいないからこそ、看護師の確かなアセスメント力が患者さんの生活を守ります。褥瘡の小さな変化も見逃さない観察眼と、なぜこのケアが必要なのかを説明できる知識が、患者さんと家族の安心につながります。国家試験の勉強が、必ず将来のあなたの力になります！

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