こんな問題があと439問挑戦 ›
在宅療養者の状態・状況にあわせた看護
在宅で終末期を過ごすがん患者の訪問看護において、患者から「痛みが強くなってきた」と訴えがあった。経口のモルヒネ硫酸塩水和物（徐放錠）を1日2回服用している。痛みの評価と対応として最も適切なのはどれか。
-
1
痛みの原因を特定するため、すぐに病院での画像検査を勧める。
-
2
モルヒネ以外の鎮痛薬を訪問看護師の判断で開始する。
-
3
痛みの強さを数値評価スケール（NRS）で評価し、主治医に報告してレスキュー用药の処方を依頼する。
✓ 正解
-
4
すぐにモルヒネの内服量を自己判断で倍量に増やすよう指導する。
-
5
痛みは終末期に仕方がないものとして、我慢するように促す。
解説
在宅終末期がん患者の痛みに対しては、まずNRSなどで客観的に評価し、主治医に報告してレスキュー用药（即放性モルヒネなど）の処方を依頼するのが適切である。自己判断での増量は危険であり、我慢を強いることはQOLを損なう。訪問看護師の判断で薬剤を開始することはできない。
核心解説
この問題は、在宅終末期がん患者の疼痛管理、特にオピオイド鎮痛薬 (Opioid Analgesics)を用いた治療を受けている患者への訪問看護 (Home-Visit Nursing)における適切な看護判断を問うています。核心となるのは、がん疼痛治療の原則である最重要！WHO方式がん疼痛治療法に基づいた、系統的な痛みの評価と医師との連携による薬剤調整の重要性です。
核心概念の分析 (Key Concept)
終末期の患者にとって、全人的苦痛 (Total Pain)の主要な要素である身体的痛みを適切に管理することは、Quality of Life (QOL) の維持に不可欠です。すでにモルヒネ硫酸塩水和物 (徐放錠) (Morphine Sulfate Extended-release Tablets)が処方されている状況で「痛みが強くなってきた」という訴えは、突出痛 (Breakthrough Pain)の出現を示唆します。ここでの看護師の役割は、医師の指示の下で適切な対応が取れるよう、正確な情報を収集し報告することです。
正解の根拠 (Answer Rationale)
選択肢3が正解です。最重要！ まず数値評価スケール (NRS: Numerical Rating Scale)などを用いて痛みの強さを客観的かつ具体的に評価します。その上で、現在の処方内容、疼痛の性状、増強因子などを主治医に報告し、突出痛に対応するためのレスキュー薬 (Rescue Dose)、例えばモルヒネ塩酸塩 (速放性) (Morphine Hydrochloride Immediate-release)の処方を依頼するのが、最も安全かつ効果的な標準的手順です。これは、医師の指示なしに看護師が薬剤を開始・変更できないという保健師助産師看護師法の業務範囲にも合致します。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！
① 痛みの原因検索のための緊急画像検査は、終末期で在宅療養中という状況にそぐわず、患者に大きな負担を強いるため、QOLを損ねる不適切な対応です。
② 看護師が医師の指示なしに新たな鎮痛薬を「開始する」ことは、法的に認められていない医行為 (Medical Practice)に該当します。
④ 自己判断によるオピオイドの倍量増量は、過量投与による呼吸抑制 (Respiratory Depression)などの致死的な副作用リスクを著しく高めるため、絶対に避けるべき危険な指導です。
⑤ 痛みを「仕方がない」「我慢するように」と促すことは、疼痛管理の放棄であり、患者の尊厳とQOLを著しく損なう非倫理的な対応です。
関連概念の整理 (Related Concepts)
混同注意！ 徐放錠 (Extended-release)は血中濃度を一定に保つための定期薬で、速放性製剤 (Immediate-release)はレスキュー薬として突出痛に使用します。両者の役割の違いを明確に理解しておく必要があります。また、オピオイドの副作用である悪心・嘔吐 (Nausea/Vomiting)や便秘 (Constipation)への対策も同時にアセスメントすることが重要です。
概念整理
| 概念 | 内容 |
|---|
| WHO方式がん疼痛治療法 | 5原則: 経口的に(by mouth), 時刻を決めて(by the clock), 除痛ラダーに沿って(by the ladder), 患者ごとに(for the individual), 細かい配慮を(with attention to detail)。 |
| 突出痛 (Breakthrough Pain) | 持続痛がコントロールされている中で、一時的に強くなる痛み。レスキュー薬で対応する。 |
| レスキュー薬 (Rescue Dose) | 突出痛に対応するため、定期薬とは別に処方される速放性の鎮痛薬。通常、定期薬の1日量の1/6程度が目安。 |
| 看護師の業務範囲 | 医師の指示なく薬剤の種類や用量を変更・開始することはできない。ただし、患者の状態を評価し、必要な処方を医師に提案することは重要な役割である。 |
一目で比較！
| 項目 | 徐放性製剤 (Extended-release) | 速放性製剤 (Immediate-release) |
|---|
| 役割 | 定期薬。持続痛を24時間カバーする。 | レスキュー薬。一時的な突出痛に対応する。 |
| 効果発現時間 | 緩やか (投与後数時間) | 速やか (経口投与後30分～1時間) |
| 使用例 | モルヒネ硫酸塩水和物徐放錠 (MSコンチンⓇ) | モルヒネ塩酸塩水和物内用液 (オプソⓇ) |
看護過程ポイント
- アセスメント (Assessment): 最重要！ NRS/VASによる痛みの強さ、部位、性状、時間帯、増強・寛解因子、レスキュー薬使用状況、副作用（便秘・嘔気・眠気）の有無を聞き取る。患者の表情や行動も観察する。
- 看護診断 (Nursing Diagnosis): 慢性疼痛、非効果的健康管理、不安 など。
- 計画・実施 (Planning/Implementation): アセスメント結果を主治医に報告し、レスキュー薬の処方を依頼する。処方後は、服薬指導（用法、用量、間隔）と副作用の観察を徹底する。非薬物療法（温罨法、リラクセーション、気分転換）も併用する。
- 評価 (Evaluation): レスキュー薬使用後の疼痛緩和効果を再評価し、QOLの改善度を確認する。
暗記のコツ
「在宅疼痛 3本の矢」: ①測って(客観的評価)、②繋いで(主治医に報告)、③効かせる(レスキュー薬)。勝手に増やさない、我慢させない、見捨てない。この3つの「ない」を徹底しよう！
国試頻出ポイント
在宅看護論、終末期看護、がん看護の分野で頻出です。特に、オピオイドを使用中の患者への対応、レスキュー薬の概念、看護師の法的な業務範囲、患者のQOLを重視した倫理的判断は、毎年のように出題されています。事例問題として出題されることが多いため、具体的な状況をイメージしながら学習を進めてください。
出題パターン注意！
単純な知識問題として「レスキュー薬とは何か」を問うだけでなく、本問のような状況設定問題として「患者の訴えに対して、看護師がとるべき最初の対応は何か」という形で、アセスメント能力と行動の優先順位を問う出題が非常に多いです。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario)
「80代女性、膵臓がんの終末期で在宅療養中。訪問看護が導入され、モルヒネ徐放錠60mg/日で痛みはおおむね安定していた。ある日、訪問すると『昨夜から腰のあたりが急にズキズキ痛む。痛くて眠れなかった』と涙ぐむ。NRS 8/10。血圧は普段よりやや高めで、表情は苦悶様。定期薬はきちんと服用できている。さて、あなたは訪問看護師として、どのようにアセスメントし対応しますか？」
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)- 1観察 (Observation)まずは患者の訴えに傾聴し、共感する。「それはお辛かったですね」と声をかけながら、NRSだけでなく、痛みの部位、性状（ズキズキ・鈍痛など）、いつからか、何かきっかけがあったかを丁寧に聞き取る。同時に、モルヒネの副作用である便秘による腹部膨満がないか、骨転移による疼痛増強の可能性も念頭に置く。
- 2アセスメント (Assessment)収集した情報から、これはモルヒネ定期服用中の突出痛 (Breakthrough Pain)であると判断する。自己判断での増量は呼吸抑制のリスクがあるため厳禁。
- 3報告 (Report)主治医にSBAR（S:状況、B:背景、A:アセスメント、R:依頼）形式で簡潔に報告する。
例: 「S: 昨夜からNRS 8の腰部の突出痛が出現。B: 膵臓がんでモルヒネ徐放錠60mgを内服中。A: 現在の定期薬ではコントロール不良な突出痛と考えられます。R: レスキュー薬の処方をお願いしたいです。」- 4介入 (Intervention)医師からレスキュー薬（例: モルヒネ速放性内用液5mg）の指示が出たら、患者・家族に服用方法（痛くなったらすぐに、前回服用から1時間以上あけて）と、効果がなければ再度報告するよう指導する。痛みがある時の安静や安楽な体位の工夫、背部への温罨法など非薬物的介入も実施する。
- 5評価 (Evaluation)服薬後1時間程度で再訪問または電話で確認し、NRSが低下したか（例: 8→3）、副作用の出現がないかを評価し、記録する。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)- 1医療安全最重要！ モルヒネの過量投与は致命的な呼吸抑制 (Respiratory Depression)を引き起こすため、用量・用法のダブルチェックと患者・家族への服薬指導が極めて重要。レスキュー薬と定期薬の区別がつくように保管方法も工夫する。
- 2在宅管理の特殊性病院と異なり、医療者が常時いるわけではない。患者・家族が緊急時の連絡先や対応を理解しているか、服薬管理表などを活用して自己管理できるよう支援する。
- 3倫理的配慮「痛みを我慢することは美徳」といった誤った信念を患者や家族が持っている場合がある。終末期における十分な疼痛管理は患者の権利であることを、優しく、かつ明確に伝える。
看護プロトコル- 1観察項目NRS/VAS、バイタルサイン（特に呼吸数、意識レベル）、副作用（便秘、嘔気・嘔吐、眠気、せん妄）、疼痛の部位・性状・持続時間。
- 2報告基準 (SBAR)NRS 5以上の疼痛、呼吸数10回/分未満、意識レベルの急変、重篤な副作用出現時。
- 3記録のポイントSOAP形式で、患者の訴え (S)、客観的データ (O)、看護師の判断 (A)、実施したケアと医師への報告内容・指示 (P) を正確に記録する。
- 4家族への説明レスキュー薬の必要性、使用方法、副作用の観察点について、パンフレットなどを用いて具体的に説明し、不安の軽減に努める。
先輩看護師の一言
「在宅の現場では、患者さんの『痛い』という言葉が唯一のサインです。その言葉を疑わず、客観的に評価し、適切に医師につなぐのが私たち看護師の腕の見せどころ！『痛みを取る』ことは、患者さんのその日を、その瞬間を、穏やかに過ごすための最も大切なケアの一つです。自信を持って、患者さんのQOLを守るケアを実践していきましょう。」
- オピオイド鎮痛薬 (Opioid Analgesics) — 中枢神経系のオピオイド受容体に作用し、強力な鎮痛効果を発揮する薬剤。モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルなどがある。便秘や悪心、呼吸抑制などの副作用管理が必須。
- 突出痛 (Breakthrough Pain) — 持続痛がコントロールされている状況下で、一時的に急激に出現する強い痛みのこと。レスキュー薬（速放性製剤）による対応が必要となる。
- レスキュー薬 (Rescue Dose) — 突出痛に対して、定期薬とは別に頓用で使用する鎮痛薬。通常、速放性のオピオイドが用いられ、定期薬の1日量の1/6量程度が目安として処方される。
- 数値評価スケール (NRS: Numerical Rating Scale) — 痛みの強さを「0：全く痛みがない」から「10：想像しうる最悪の痛み」までの11段階で患者自身に評価してもらう主観的疼痛評価ツール。客観的な評価指標として広く用いられる。
- WHO方式がん疼痛治療法 (WHO Analgesic Ladder) — がんの痛みを効果的に取り除くための治療指針。鎮痛薬を痛みの強さに応じて段階的に選択し、定時的に、可能な限り経口投与で、個別の事情に配慮して行うという5原則からなる。
MyMerciで看護師国家試験を完全対策
過去問と詳しい解説を無料で。弱点を分析し、進捗を管理してより効率的に学習しましょう。
無料で始める
学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。