70歳の男性、脳梗塞後遺症で左片麻痺がある。自宅での生活を希望しており、妻が主な介護者となる。訪問看護師が行う活動と休息に関する指導で適切なのはどれか。

脳梗塞後遺症で片麻痺があっても、日中は車椅子で座位を保つことで、廃用症候群の予防、呼吸循環機能の維持、社会参加の機会を確保できる。介護負担は妻だけでなく、訪問看護やデイサービスなど社会資源を活用して軽減する。夜間の排尿障害は適切なアセスメントと対応が必要である。

核心解説 この問題は、脳梗塞後遺症 (Sequelae of Cerebral Infarction) による 左片麻痺 (Left Hemiplegia) を持つ高齢者の 活動と休息のバランス (Activity-Rest Balance) に関する訪問看護指導を問うています。在宅で生活するためには、廃用症候群 (Disuse Syndrome) を予防し、残存機能を最大限活用しながら、安全かつ自立した生活を支援することが看護の鍵となります。 正解の根拠 (Answer Rationale)
最重要！ ①番「日中は可能な限り車椅子に乗り、座位を保つ時間を増やすよう指導する」が適切です。脳梗塞後の片麻痺があっても、日中座位を保つことは、廃用症候群 (Disuse Syndrome) の予防（筋力低下、関節拘縮、骨粗鬆症、心肺機能低下、起立性低血压予防）、呼吸循環機能の維持、褥瘡 (Pressure Ulcer) 予防、社会参加と意欲の向上に極めて有効です。ベッド上での臥床時間が長くなると、これらの機能が急速に低下します。座位を取ることで、食事、会話、テレビ視聴などの日常生活活動 (ADL) が拡大し、QOL向上にもつながります。 誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ②番「妻には介護負担を軽減するために、すべての介護を訪問看護師に任せるよう伝える」は誤りです。訪問看護師の役割は、介護者支援 (Caregiver Support) と 介護者の自立支援 です。介護負担は、訪問看護、デイサービス、ショートステイなどの 社会資源 (Social Resources) を適切に活用することで軽減します。すべてを訪問看護師に任せることは、妻の介護負担軽減にはならず、むしろ介護者不在の状態を作り、患者・家族の自立を阻害します。
③番「日中はベッド上で過ごす時間を長くするよう指導する」は誤りです。臥床時間を長くすると、廃用症候群が進行し、筋力低下・関節拘縮・誤嚥性肺炎リスク上昇・褥瘡発生・認知機能低下を招きます。
④番「リハビリテーションは1日2時間以上行うよう目標を設定する」は誤りです。高齢者では、リハビリテーションの量よりも質と継続性が重要です。1日2時間以上の集中リハビリは、疲労を招き、意欲低下や転倒リスクを高める可能性があります。
⑤番「夜間の頻回な排尿による睡眠障害は仕方ないと説明する」は誤りです。夜間頻尿 (Nocturia) による睡眠障害は、適切なアセスメントと介入が必要です。水分摂取タイミングの調整、利尿作用のある薬剤の服用時間の見直し、膀胱訓練、排泄用具の活用などで改善可能です。 関連概念の整理 (Related Concepts)
本問では 廃用症候群 (Disuse Syndrome) の予防が核心です。特に脳卒中後の患者では、早期離床と座位保持が重要視されます。また、介護者支援では レスパイトケア (Respite Care) の概念も併せて理解しておくと良いでしょう。 概念整理: 脳梗塞後の活動と休息のバランスは、廃用症候群予防とQOL維持の両面から重要。日中座位保持は、筋力維持・心肺機能維持・褥瘡予防・社会参加促進に効果的。 一目で比較！: 廃用症候群 vs 過用症候群 (Overuse Syndrome)：

項目	廃用症候群	過用症候群
原因	活動不足・長期臥床	過度なリハビリ・負荷
症状	筋力低下・関節拘縮・褥瘡・骨粗鬆症	筋肉痛・疲労骨折・関節炎・炎症
対応	段階的離床・座位保持・ADL拡大	休息・負荷軽減・疼痛管理

看護過程ポイント: - アセスメント: 患者の現在のADLレベル、筋力、関節可動域、座位耐久時間、夜間排泄パターン、介護者の介護負担度（Zarit介護負担尺度など）を評価。 - 看護診断 (Nursing Diagnosis): 活動耐性低下、セルフケア不足、転倒リスク状態、介護者役割緊張。 - 計画・実施: 安全な移乗方法の指導、日中座位保持時間の漸増計画、デイサービス・ショートステイの利用調整、排泄ケアの工夫（ポータブルトイレ、パッド利用、夜間の水分調整）。 - 評価: 転倒・褥瘡の有無、ADLの維持・改善度、介護者の負担感の変化。 暗記のコツ: 「日中座位、臥床は夜だけ」と覚えましょう。ベッドは休息と睡眠の場であり、生活の場ではないと考えます。廃用症候群予防の3原則は「立つ、座る、歩く」です。 国試頻出ポイント: 脳卒中後の在宅看護では、廃用症候群予防、転倒予防、介護者支援が頻出テーマです。事例問題では、患者と家族の状況を総合的に判断し、優先すべき看護介入を選ぶ力が問われます。 出題パターン注意！: 単純な知識問題として出題されることもありますが、事例問題では「訪問看護師が初回訪問時に行う指導」や「退院指導で優先すべき内容」として出題される可能性があります。

臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario): 70歳男性、脳梗塞発症後3ヶ月、左片麻痺（Brunnstromステージ III、杖歩行可能）。自宅退院後、週2回の訪問看護を開始。初回訪問時、妻から「主人が日中ほとんどベッドで横になっていて、トイレに行くのも嫌がる。夜中に何度もトイレに起きて、私も眠れない」と相談がありました。 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): 1. 観察: 患者の表情・意欲、座位耐久時間（ベッド上での姿勢、車椅子への移乗動作）、下肢浮腫の有無、皮膚の状態（褥瘡リスク）、夜間の排尿パターンと使用している排泄用具（尿器、パッドの有無）。 2. アセスメント: 廃用症候群の初期徴候（筋力低下、関節可動域制限）がないか評価。夜間頻尿の原因（過剰な水分摂取、利尿剤の影響、膀胱機能低下、環境要因）を推測。 3. 報告・連携: 医師に夜間頻尿の状況を報告し、水分摂取指導や薬剤調整の必要性を相談。ケアマネジャーにデイサービスの利用検討を依頼。 4. 介入: 患者と妻に、日中はリビングで車椅子に座る時間を少しずつ増やすメリットを説明。安全な移乗方法を指導（手すりの設置、滑り止めマット）。夜間は寝る前2時間の水分制限、ポータブルトイレの導入を提案。妻には、訪問看護師のサポートに加え、デイサービスやショートステイを利用する選択肢を情報提供。 5. 評価: 1週間後、日中座位時間が30分から2時間に延長。夜間頻尿は1回に減少。妻の表情が明るくなり、「主人と一緒に過ごす時間が増えた」と語る。 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): - 転倒リスク (Fall Risk): 片麻痺患者の移乗時は、転倒リスクが高い。必ず安全な移乗技術（体重をかける側、足の位置）を指導し、環境整備（手すり、滑り止め）を行う。 - 褥瘡 (Pressure Ulcer): 座位時間が増えると坐骨部の褥瘡リスクが上昇する。適切な座位姿勢と除圧クッションの使用を指導。 - 夜間頻尿と脱水: 水分制限のしすぎは脱水や尿路感染症のリスクを高める。適切な水分摂取と排泄パターンの記録が重要。 看護プロトコル: 訪問看護では、観察項目（バイタルサイン、ADL、食事量、排泄状況、皮膚の状態、服薬状況）を毎回記録。SBARで報告する場合、S（状況）: 「日中臥床時間が長く、夜間頻尿あり」、B（背景）: 「脳梗塞後片麻痺で介護者の負担も高い」、A（アセスメント）: 「廃用症候群と介護負担の悪循環が疑われる」、R（推奨）: 「日中座位保持の指導と排泄ケアの見直しを提案」と整理します。 先輩看護師の一言: 「在宅看護の基本は『患者さんと家族の生活をまるごとアセスメントする』ことです。単にベッド上で過ごす時間を減らせと言うのではなく、なぜ日中臥床してしまうのか、夜間頻尿の背景に何があるのかを探りながら、一緒に解決策を考えましょう。国試でも、患者と家族の両方の視点を持って選択肢を吟味する習慣をつけてくださいね！」