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運動機能障害のある患者の看護
慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者が、息切れのために日常生活動作が制限されている。看護師が行う生活指導として最も適切なのはどれか。
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1
入浴は浴槽にゆっくり浸かるよう指導する
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2
衣服は締め付けの強いものを選ぶよう指導する
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3
階段の上り下りは息を吸いながら行うよう指導する
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4
歩行時は息を吐くことに意識を向けるよう指導する
✓ 正解
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5
食事は一度に多量を摂取するよう指導する
解説
COPD患者では呼気に時間をかけ、口すぼめ呼吸を行うことで気道内圧を維持し、息切れを軽減できる。歩行時は息を吐くことに意識を向けることで、効率的な呼吸パターンを獲得できる。入浴はシャワー浴が推奨され、食事は少量頻回食が基本である。衣服は締め付けのないゆったりしたものを選ぶ。
核心解説
この問題は、慢性閉塞性肺疾患（COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease）の患者に対する日常生活指導のうち、最も適切なものを問うています。COPDは、気流閉塞（Airflow Limitation）が進行性に悪化する疾患であり、呼気時に気道が虚脱しやすくなることが病態の核心です。このため、呼吸を効率的に行うためには、呼気を意識的に延長し、気道内圧を維持することが重要です。
正解である「歩行時は息を吐くことに意識を向けるよう指導する」は、この病態生理に基づいた指導です。歩行時などの労作時に、息を吐くことに集中することで、口すぼめ呼吸（Pursed-lip Breathing）が自然と促され、気道内圧が上昇し、末梢気道の虚脱を防ぎます。これにより、一回換気量（Tidal Volume）が増加し、呼吸困難（Dyspnea）の軽減と効率的な歩行が可能になります。
他の選択肢は、COPDの病態や生活指導の原則に反する内容を含んでいます。
概念整理
* **COPDの病態**: 慢性気管支炎（Chronic Bronchitis）と肺気腫（Pulmonary Emphysema）が混在。肺胞の破壊と気道の炎症により、呼気時の気道虚脱（Air Trapping）が生じる。
* **口すぼめ呼吸（Pursed-lip Breathing）**: 口をすぼめてゆっくり息を吐く呼吸法。気道内圧を維持し、呼気を延長することで、機能的残気量（FRC）の増加を防ぎ、呼吸仕事量（Work of Breathing）を軽減する。
* **生活指導の原則**: 省エネルギー（Energy Conservation）と呼吸法の習得が中心。入浴は浴槽よりシャワー、食事は少量頻回食、衣服はゆったりとしたものを選ぶ。
一目で比較！
| 呼吸法 | 特徴 | COPDへの適応 |
|---|
| 口すぼめ呼吸 | 吸う:鼻 / 吐く:口（すぼめて） | 最重要！ 呼気延長による気道虚脱予防。労作時の息切れ軽減に有効。 |
| 横隔膜呼吸（腹式呼吸） | 腹部を膨らませながら吸い、凹ませながら吐く | 横隔膜の可動域を広げ、換気効率を向上。COPD患者では口すぼめ呼吸と併用されることが多い。 |
看護過程ポイント
* **アセスメント**: 患者の呼吸パターン（吸気/呼気時間比）、SpO2、Borg Scaleによる呼吸困難度、ADL動作時の息切れの程度を評価する。
* **看護診断**: 看護診断（Nursing Diagnosis）としては「非効果的気道クリアランス」「非効果的呼吸パターン」「活動耐性低下」などが該当する。
* **計画・実施**: 個々の患者のADLに合わせた具体的な動作指導（例：歩行時は「1,2,3」で吸って、「1,2,3,4,5,6」で吐く）と、省エネルギー動作（例：着替えは座位で行う）の指導を計画する。
* **評価**: 指導後の呼吸困難の改善度、歩行距離の延長、日常生活動作の自立度の変化を評価する。
暗記のコツ
「COPDは"吐く"が大事！」と覚えましょう。気道が狭くなる（閉塞する）病気なので、息をスムーズに吐き出すことが治療の要です。口すぼめ呼吸は「ロウソクの火を消さずに揺らすように、細く長く息を吐く」イメージで指導します。
国試頻出ポイント
COPDの生活指導は、ほぼ毎年何らかの形で出題されます。特に「口すぼめ呼吸」「省エネルギー動作（入浴はシャワー、食事は少量頻回、衣服はゆったり）」は必須知識です。酸素療法（在宅酸素療法: HOT）の指導と併せて、低流量（Low Flow）での投与（高流量はCO2ナルコーシス（CO2 Narcosis）のリスク）も頻出なので、関連付けて学習しましょう。
出題パターン注意！
本問のような「正しい生活指導を選べ」という単純な知識問題に加えて、「在宅でCOPD患者の訪問看護に行った際、呼吸困難を訴えている。最初に行うべきことは？」といった状況設定問題で、SpO2測定、体位変換（前傾座位: Forward Leaning Position）、口すぼめ呼吸の促しの優先順位を問われることもあります。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ（Clinical Scenario）
あなたは呼吸器内科病棟の看護師です。70歳男性、COPD（GOLDステージIII）の患者さんが、階段の昇降で息切れが強くなり、日常生活動作が制限されています。理学療法士と連携し、歩行訓練を開始することになりました。
看護介入と判断戦略（Nursing Intervention & Clinical Judgment）- 1観察患者さんの歩行時の呼吸数を観察し、呼吸が浅くなっていないか、肩呼吸（胸鎖乳突筋の過緊張）が見られないかを確認します。
- 2アセスメント歩行時に「息を吸うこと」に意識が向き、呼気が不十分で、呼吸回数が増加し、空気をうまく吐けていない（Air Trapping）状態とアセスメントします。
- 3指導・介入「歩くときは、最初にしっかり息を吸ってから、『フーッ』と息を吐きながら一歩踏み出すように意識してみましょう。『吸って、吐いて、歩く』のリズムが大事です」と、具体的な動作と呼吸を連動させた指導を行います。
- 4評価指導後、患者さんが「さっきより楽に歩けた気がする」と実感できれば、行動変容につながります。SpO2の低下が改善し、呼吸数が落ち着いたかを確認します。
看護プロトコル
* **観察項目（SBAR）**: S（状況）:「歩行時にSpO2が88%に低下」。B（背景）:「COPD患者。歩行訓練中」。A（アセスメント）:「呼気不全によるAir Trappingと低酸素血症」。R（提案）:「口すぼめ呼吸を促しながら、休憩を挟むことを提案します」。
* **記録のポイント**: 指導前後のBorg Scale（修正ボルグスケール）、歩行距離、SpO2、脈拍、呼吸数を具体的に記録する。
先輩看護師の一言
「COPDの患者さんは、息が苦しいから『早く吸おう！』と無意識に浅く速い呼吸になりがち。看護師が『ゆっくりでいいよ、まずは息をしっかり吐いてごらん』と声をかけるだけで、呼吸が楽になることが多いんです。国試でも現場でも、『吐く』ことを意識させることがCOPDケアの基本だと覚えておいてくださいね！」
- 慢性閉塞性肺疾患 — 気道や肺胞の炎症により、気流閉塞が進行性に悪化する疾患。喫煙が最大の危険因子。
- 口すぼめ呼吸 (Pursed-lip Breathing) — 口をすぼめてゆっくり息を吐く呼吸法。気道内圧を維持し、呼気時の気道虚脱を防ぎ、呼吸困難を軽減する。
- エアトラッピング (Air Trapping) — 呼気時に肺胞内に空気が残存する状態。COPDでは気道虚脱により生じ、機能的残気量増加の原因となる。
- 省エネルギー動作 (Energy Conservation) — 日常生活動作で無駄なエネルギー消費を抑え、息切れを予防する技術。座位での着替え、シャワー浴などが含まれる。
- 在宅酸素療法 (HOT: Home Oxygen Therapy) — 慢性呼吸不全患者に対し、在宅で酸素を投与する治療法。COPD患者では低流量で投与し、CO2ナルコーシスに注意する。
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