インスリンポンプ (CSII) を導入した糖尿病患者への看護指導で適切なのはどれか。

CSII療法では、ポンプの故障やカテーテルの閉塞などによりインスリン注入が停止するリスクがある。そのため、緊急時に自己注射で対応できるよう、インスリン注射器やペン型注入器を常に携帯する必要がある。ポンプの基本操作は患者自身が行えるよう指導する。多くの機種は防水対応であり、入浴時は取り外し可能である。カテーテルは通常2〜3日ごとの交換が必要であり、血糖測定は継続して行う必要がある。

核心解説 この問題は、インスリンポンプ (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion: CSII) 療法を導入した糖尿病患者への看護指導の適切性を問うています。CSIIは、携帯型のポンプを用いてインスリンを24時間持続皮下注入する治療法で、生理的なインスリン分泌パターンを模倣し、血糖コントロールの向上を目指します。しかし、機械の故障やカテーテルの閉塞・屈曲によりインスリン注入が中断するリスクがあり、最重要！ 高血糖やケトアシドーシス（Diabetic Ketoacidosis: DKA）の危険性があるため、患者自身がバックアッププランを理解していることが必須です。 1. 核心概念の分析 (Key Concept): CSII療法の最大のリスクは、何らかの原因によるインスリン注入の中断です。そのため、患者はポンプの基本的な操作（一時的な中断、再開、基礎注入率の一時変更など）を安全に行えること、そしてトラブル発生時に代替手段（インスリン注射）を用いて自己対処できることが求められます。また、感染予防のためのカテーテル交換や、ポンプの防水性能の理解も重要です。 2. 正解の根拠 (Answer Rationale): 選択肢①「ポンプのトラブル時に備え、インスリン注射器を常に携帯する。」が適切です。ポンプの故障やカテーテルトラブルでインスリンが注入されなくなった場合、速やかに自己注射でインスリンを補う必要があります。これにより、高血糖やケトーシスの進行を防ぐことができます。患者には、ペン型注入器や注射器とインスリン製剤を常時携帯するよう指導します。 3. 誤答の分析 (Distractor Analysis): - ②番: 混同注意！「ポンプ装着中は入浴やシャワーを浴びることができない。」→ 多くの最新のインスリンポンプは防水仕様（IPX7やIPX8など）であり、装着したまま入浴やシャワーが可能です。ただし、長時間の潜水などは避けるよう指導します。機種によっては取り外しが必要な場合もあるため、個別の取扱説明書に従う必要があります。 - ③番: 「ポンプの設定変更はすべて医師が行うため、患者は触ってはいけない。」→ 誤りです。患者は自己管理の一環として、食事量や運動量に応じて一時的な基礎注入率の変更や追加注入（ボーラス）を自分で行えるよう、医師や看護師から指導を受けます。すべての設定を医師に頼ることは、患者のセルフケア能力を損ないます。 - ④番: 「ポンプを使用すれば血糖測定は不要になる。」→ 混同注意！ 絶対に誤りです。CSII療法の効果を評価し、低血糖や高血糖を早期に発見するため、血糖自己測定（Self-Monitoring of Blood Glucose: SMBG）は必須です。ポンプはあくまでインスリン注入装置であり、血糖値を自動測定するものではありません（一部のハイブリッド型システムを除く）。1日4回以上の測定が推奨されます。 - ⑤番: 「ポンプのカテーテルは1週間に1回交換すればよい。」→ 誤りです。感染予防とインスリンの安定した吸収のために、カテーテルと注入部位は通常2～3日ごと（72時間以内）に交換する必要があります。1週間の装着は、局所感染や脂肪萎縮（Lipodystrophy）のリスクを高めます。 4. 関連概念の整理 (Related Concepts): CSII療法は、頻回注射法（Multiple Daily Injections: MDI）と比較して、より柔軟なインスリン調整が可能ですが、トラブル時のリスクも高いことを理解する必要があります。また、近年は 持続血糖モニター (Continuous Glucose Monitoring: CGM) と連動したセンサー強化型ポンプ (Sensor-Augmented Pump: SAP) や、自動的にインスリン注入を調整するハイブリッドクローズドループシステム も登場しており、これらの最新デバイスの特徴も国試で問われる可能性があります。
概念整理: CSII療法（インスリンポンプ）の看護の核心は、安全な自己管理支援です。患者はポンプ操作の基本（ボーラス、中断・再開）を理解し、トラブル時の対応（注射器携帯、カテーテル交換、高血糖時の対応）を習得している必要があります。また、ポンプに過信せず、血糖測定と記録を継続する重要性を指導します。
一目で比較！:

項目	CSII (インスリンポンプ)	MDI (頻回注射)
インスリン注入方法	持続皮下注入 + ボーラス	1日数回の皮下注射
最大のメリット	生理的インスリン分泌に近似	機器がシンプルで安価
最大のリスク	注入中断によるDKA	注射手技の問題（痛み、硬結）
患者の役割	高度な自己管理能力が必要	比較的管理が容易

看護過程ポイント: - アセスメント: 患者のセルフケア能力（認知機能、手指の巧緻性、血糖測定・記録の習慣）、ポンプに対する理解度、注入部位の状態（発赤、硬結、感染徴候）。 - 看護診断: 非効果的健康維持 (Ineffective Health Maintenance)、危険性のある自己管理 (Risk for Ineffective Self-Health Management)、感染リスク状態 (Risk for Infection)。 - 計画・実施: ポンプ操作とトラブル対応の指導、カテーテル交換手順の指導（無菌操作の徹底）、低血糖・高血糖の症状と対応の指導、緊急連絡先の確認。 - 評価: 患者が正しく自己管理できているか、血糖コントロール状態（HbA1c、血糖日内変動）、注入部位の感染兆候の有無。
暗記のコツ: 「ポンプは相棒、でも過信は禁物！」と覚えましょう。ポンプは便利ですが、あくまで機械です。故障した時の「保険（＝注射器）」を常に持ち歩くことが安全の鍵です。また、「カテーテルは2～3日（みっか）ごと」と語呂合わせで覚えましょう。
国試頻出ポイント: CSII療法では、トラブル時の対応（特にインスリン注射器の携帯）と、カテーテル交換の頻度が頻出です。また、「ポンプ＝血糖測定不要」という誤った認識を正す問題もよく出ます。状況設定問題では、ポンプのアラームが鳴った時の対応や、高血糖が持続する患者への介入が問われることがあります。
出題パターン注意！: 「ポンプを使用中の患者が、『ポンプの調子がおかしい』と訴えた。まず看護師が行うべきことは？」という事例問題では、血糖測定（高血糖の有無を確認）が最優先となります。その後、ポンプのカテーテルやリザーバーの確認、トラブルシューティングへと進みます。

臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 30代女性、1型糖尿病でCSII療法を導入後1年。定期外来で「最近、夕方に血糖が上がりやすくて困っている」と相談がありました。ポンプの記録を確認すると、基礎注入率の設定が1日を通して一定であることがわかりました。
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): 1. 観察・アセスメント: 患者の生活パターン（食事内容、運動時間、仕事のストレス）を詳しく聴取します。ポンプの記録から、基礎注入率が生活リズムに合っていない可能性をアセスメントします。注入部位に発赤や硬結がないか確認します。 2. 報告・連携: アセスメント結果を医師に報告し、基礎注入率のパターン変更（例：午後に基礎注入率を増やす設定）の必要性を提案します。 3. 介入・指導: 医師の指示のもと、ポンプの設定変更方法を患者に説明し、一緒に新しい基礎注入率プログラムを設定します。変更後は、低血糖のリスクが高まる可能性があるため、特に夜間～早朝の血糖測定を徹底するよう指導します。また、新しい設定に慣れるまでは、低血糖症状（冷汗、動悸、意識障害）が出現した場合の対処法（ブドウ糖の摂取）を再度確認します。 4. 評価: 次回の外来で、血糖コントロール状態（SMBG記録、CGMデータ、HbA1c）を評価し、必要に応じてさらなる調整を行います。
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): - 最重要！ CSII患者は、インスリン注入が完全に停止すると、24時間以内にケトアシドーシス（DKA）を発症するリスクがあります。高血糖（250mg/dL以上）が持続する場合、尿中ケトン体または血中ケトン体（β-ヒドロキシ酪酸）の測定が必須です。 - ポンプのアラーム（閉塞、リザーバー残量低下など）は無視せず、すぐに対処するよう指導します。 - 注入部位の感染予防として、カテーテル交換時は必ず石鹸と流水で手洗いし、アルコール綿で皮膚消毒を行うことを徹底します。
看護プロトコル: - 観察項目: 血糖値（測定値とトレンド）、ポンプの状態（リザーバー残量、カテーテル、バッテリー）、注入部位の皮膚状態、低血糖・高血糖の症状の有無。 - 報告基準 (SBAR): - S (状況): 「CSII療法中の患者さんが、高血糖（350mg/dL）が持続し、気分不良を訴えています。」 - B (背景): 「1型糖尿病で、ポンプは1年前に導入。今朝のカテーテル交換後から血糖が上がり始めました。」 - A (アセスメント): 「カテーテルの閉塞または位置異常によるインスリン注入不足が疑われます。ケトーシスの可能性も考慮し、尿ケトン体を確認しました（陽性）。」 - R (提案): 「至急、医師の診察と、カテーテル再交換、場合によっては静脈路確保とインスリン持続注射の開始が必要と考えます。」 - 記録のポイント: 血糖値、ポンプの設定変更内容、患者への指導内容、患者の反応、トラブルの有無とその対応。
先輩看護師の一言: 「CSIIはとても便利な治療法ですが、患者さんは常に自分の体と機械の声に耳を傾ける必要があります。看護師として、患者さんがポンプに振り回されるのではなく、ポンプを使いこなせるように、知識と技術をしっかりサポートしてあげてくださいね。特に、『いつもと違う』という患者さんの感覚を尊重し、すぐに血糖測定につなげることが、重大な合併症（DKA）の予防につながります！」