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栄養代謝機能障害のある患者の看護
経腸栄養法を実施中の患者に下痢が生じた。看護師の対応として最も適切なのはどれか。
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1
栄養剤の温度を冷たくする
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2
栄養剤の濃度を高くする
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3
栄養剤の投与速度を速める
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4
栄養剤の種類を高カロリー輸液に変更する
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5
投与量を減量または投与速度を遅くする
✓ 正解
解説
経腸栄養中の下痢は、投与速度が速すぎる、濃度が高すぎる、栄養剤の温度が低い、汚染などが原因となる。まずは投与速度を遅くするか投与量を減量し、患者の状態を観察する。速度や濃度を上げることは症状を悪化させる。高カロリー輸液への変更は経腸栄養が継続困難な場合の最終手段である。
核心解説
この問題は、経腸栄養法 (Enteral Nutrition) 中の合併症である 下痢 (Diarrhea) に対する看護師の優先的な対応を問うています。経腸栄養中の下痢は、投与速度が速すぎる、濃度が高すぎる、栄養剤の温度が低い、栄養剤の汚染など、様々な要因で発生します。看護師はまず、患者の状態を悪化させない安全な介入から始める必要があります。
正解の根拠 (Answer Rationale)
最重要！ 経腸栄養中の下痢が発生した場合、最初に行うべき看護介入は 投与量の減量または投与速度を遅くすること（選択肢5）です。これは、消化管に過剰な負担がかかっている可能性が高いためです。投与量を減らしたり速度を遅くすることで、腸管内の浸透圧負荷を軽減し、下痢の原因を取り除きながら経腸栄養を継続できます。患者の全身状態や腹部所見を観察し、改善が見られれば徐々に元の投与量・速度に戻していきます。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
* 混同注意！ ①番の「栄養剤の温度を冷たくする」は誤りです。冷たい栄養剤は腸蠕動を亢進させ、かえって下痢を悪化させる原因となります。経腸栄養剤は通常、室温程度（約20～25℃）で投与するのが基本です。
* ②番の「栄養剤の濃度を高くする」は誤りです。濃度を高くすると、腸管内の浸透圧が上昇し、水分が腸管内に引き出されて下痢が悪化します（浸透圧性下痢）。
* ③番の「栄養剤の投与速度を速める」は誤りです。投与速度を速めると、消化管の許容量を超え、一気に腸管内に流れ込むため下痢の原因となります。
* ④番の「栄養剤の種類を高カロリー輸液に変更する」は誤りです。高カロリー輸液（IVH）は経腸栄養が絶対に継続できない場合（腸閉塞など）の最終手段です。まずは経腸栄養を継続する方向で調整すべきです。
関連概念の整理 (Related Concepts)
経腸栄養の合併症には下痢以外にも、誤嚥 (Aspiration)、便秘 (Constipation)、腹部膨満 (Abdominal Distension)、チューブの閉塞 (Tube Occlusion) などがあります。特に誤嚥性肺炎は生命に関わる重篤な合併症であり、投与中の頭部挙上（30度以上）と投与後の体位管理は必須です。
概念整理: 経腸栄養中の下痢の主な原因は、投与速度・濃度・温度の不適切さ、または栄養剤の細菌汚染です。まずは安全で調整可能な「投与速度/量の減量」から対応するのが基本です。
一目で比較！:
| 介入 | 下痢への影響 | 根拠 |
|---|
| 投与速度/量の減量 | 改善 | 消化管への物理的・浸透圧的負担を軽減 |
| 濃度を高くする | 悪化 | 高浸透圧による水分の腸管内移動 |
| 温度を冷たくする | 悪化 | 腸蠕動の亢進 |
看護過程ポイント: アセスメント：下痢の頻度・性状・量、腹部の聴診（腸蠕動音）、腹部の触診（圧痛・膨満）、全身状態（脱水の有無）を観察します。計画・実施：医師に報告し、指示に基づき投与速度を減速または投与を一時中断します。必要に応じて栄養剤の変更（半消化態→消化態栄養剤など）を検討します。評価：介入後の下痢の改善状況と、栄養状態の維持（体重、血清アルブミン値など）を評価します。
暗記のコツ: 「経腸栄養の合併症対応の3原則」：「まずは減らす」（速度を遅く・量を減らす）、「温める」（冷たいのはダメ）、「薄める」（濃度は下げる）と覚えましょう。
国試頻出ポイント: 経腸栄養の合併症とその対応は、基礎看護学はもちろん、成人看護学（特に消化器疾患や脳血管障害後の嚥下障害患者の事例）でも頻出です。下痢の原因と看護介入の優先順位を、病態生理と紐付けて理解しておくことが重要です。
出題パターン注意！: 単純な知識問題に加え、「経腸栄養中に下痢が出現した事例」として状況設定問題（例えば、患者のバイタルサインや腹部所見が示され、適切な対応を選ばせる）で出題されることがあります。
臨床実践ガイド
* 臨床シナリオ (Clinical Scenario): 70代女性、脳梗塞後の経腸栄養（経鼻胃管）管理中。今日の夜勤帯、看護師が訪室すると患者から「お腹がゴロゴロする」と訴えがあり、観察すると水様性の下痢が3回続いています。バイタルサインは安定していますが、腹部はやや膨満しています。
* 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): まず、患者の腹部を観察（聴診・触診）し、バイタルサイン（血圧・脈拍・体温・SpO2）と全身状態を確認します。脱水の有無を評価するため、皮膚のツルゴール、口腔粘膜の乾燥、尿量をチェックします。次に、医師にSBARで報告します（S：下痢出現、B：経腸栄養中、A：腹部膨満あり、バイタルサイン安定、R：指示を仰ぐ）。指示に基づき、最重要！ 栄養剤の投与を一時中断するか、投与速度を半減します。栄養剤の汚染がないか（投与セットの交換時期、開封後の保管状態）も確認します。
* 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): 下痢による 脱水 (Dehydration) と 電解質異常 (Electrolyte Imbalance) に注意します。高齢者では特に、下痢による急激な脱水が せん妄 (Delirium) や 腎機能障害 (Renal Dysfunction) を引き起こすリスクがあります。また、繰り返す下痢による 肛門周囲のスキンケア (Perianal Skin Care) も重要で、スキントラブル（皮膚炎、びらん）を予防するため、清潔を保ち保湿剤やバリアクリームを塗布します。
看護プロトコル: 観察項目：下痢の頻度、性状（ブリストル便性状スケール）、量、色、臭い。腹部の状態（蠕動音、膨満、圧痛）。バイタルサイン。脱水サイン（口渇、皮膚乾燥、尿量減少、体重減少）。報告基準（SBAR）：下痢の発生と経過、腹部所見、バイタルサインの変化を明確に伝える。記録のポイント：下痢が始まった時間、対応内容（投与速度の変更など）、その後の経過を正確に記載する。
先輩看護師の一言: 「経腸栄養は患者さんの栄養状態を支える大切なケアです。でも、合併症が起きたときは『止める勇気』も時には必要です。下痢が出たら、焦らずまずは観察！そして、患者さんのお腹の声を聞きながら、一番安全な方法（速度を落とす）で対応しましょう。国試では『なぜこの対応が正しいのか』を考えて解くことが、現場で活きる看護力になります！」
- 経腸栄養 — 消化管の機能が保たれている患者に対し、経鼻胃管や胃瘻などを通じて栄養剤を投与する方法。腸管粘膜の萎縮防止や免疫機能維持の利点がある。
- 浸透圧性下痢 — 腸管内の消化吸収されない溶質（高濃度の栄養剤など）が浸透圧を高め、水分が腸管内に引き出されることで生じる下痢。
- 誤嚥性肺炎 — 経腸栄養の最も重篤な合併症の一つ。栄養剤や胃内容物が気道に流入し、肺炎を引き起こす。予防には頭部挙上（30度以上）が必須。
- SBAR — 医療者間の情報伝達を標準化するフレームワーク。Situation（状況）、Background（背景）、Assessment（アセスメント）、Recommendation（提案）の頭文字。
- ブリストル便性状スケール — 便の形状を7段階に分類するスケール。経腸栄養中の下痢の評価や記録に用いられる。タイプ5～7が下痢に該当する。
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