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看護の役割と機能を支える仕組み
在宅で療養する患者の状態が悪化した。訪問看護師は医師に連絡し、指示を受けて対応したが、症状が改善しないため入院が必要と判断した。この時、訪問看護師が行う継続看護上の対応として最も適切なものはどれか。
1
救急隊に連絡し、患者を直接病院へ搬送するよう依頼する
2
患者の自宅の鍵を預かり、後日訪問する約束をする
3
患者の状態と経過をまとめた情報を入院先の病棟看護師に提供する
✓ 正解
4
患者の家族に今後の治療方針を決定させる
5
入院が決まったため、訪問看護の計画を破棄する
解説
継続看護の観点から、入院という場の変化があっても、患者の情報が途切れずに伝わるようにすることが重要である。訪問看護師は、入院先の病棟看護師に対して、これまでの経過やケアの内容、患者の生活背景などの情報を提供することで、切れ目のない看護の提供に貢献できる。
同じテーマの次の問題 継続看護の目的として最も適切なものはどれか。 この問題が収録された問題集 看護師の基本となる基礎看護学 KRW 12,900
核心解説
この問題は、在宅から病院への移行期における継続看護 (Continuity of Care) の核心を問うています。看護師国家試験では、退院支援 (Discharge Planning) と 入院時支援 (Admission Support) を通じた「切れ目のないケア」の概念が頻出です。在宅療養から入院へとケアの場が変わっても、患者の生活背景やこれまでの経過、看護計画に関する情報が適切に引き継がれること が、患者の安全とQOL維持に不可欠です。この問題では、入院が必要と判断した訪問看護師が、患者情報の継続性を確保するために何を優先すべきかが問われています。正解の根拠 (Answer Rationale) 最重要！ ③「患者の状態と経過をまとめた情報を入院先の病棟看護師に提供する」が最も適切です。ADL (Activities of Daily Living) の状況、生活環境（住居の段差、家族構成など）、これまでの看護介入の内容や効果、使用していた福祉用具、服薬管理状況 (Medication Management) などの情報を、入院先の病棟看護師に確実に伝達する責任 があります。これにより、病棟看護師は入院直後から患者の特性に応じた看護を開始でき、患者の混乱や状態悪化を予防できます。具体的には、看護サマリー (Nursing Summary) や 情報提供書 (Referral Form) を用いた文書での引継ぎ、可能であれば電話や口頭での情報共有も行われます。誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 主治医 (Attending Physician) と連携し、入院先の病床確保や搬送手段を調整するのが基本です。救急搬送は生命の危険がある緊急時のみに行う対応です。関連概念の整理 (Related Concepts) 地域包括ケアシステム (Community-Based Integrated Care System) の概念があります。在宅医療・介護の推進に伴い、病院と地域の連携強化が求められています。訪問看護師は、多職種連携 (Interprofessional Collaboration) の中核として、医師、ケアマネジャー、病棟看護師、リハビリテーション職などと情報を共有し、患者の生活を支える役割を担います。また、退院時共同指導料 や 退院支援加算 などの診療報酬制度も、この継続看護を後押ししています。概念整理 : 継続看護（ケアの継続性）は、①情報の継続性、②関係の継続性、③マネジメントの継続性の3要素から成ります。この問題では「情報の継続性」が最も重要な要素となります。一目で比較！ : 状況 適切な対応 不適切な対応 在宅→入院（計画的） 情報提供書の作成・送付、口頭での引継ぎ 情報を伝えず患者だけ送り出す 在宅→入院（緊急） 救急隊への情報提供（病名・アレルギー・内服薬など） 情報を全く伝えずに救急搬送 入院→在宅（退院時） 退院時共同指導、訪問看護指示書の作成 退院後のケア計画を全く立てない
看護過程ポイント : アセスメント ：入院が必要と判断する際には、患者の症状の重症度、在宅ケアの限界、家族の介護力を総合的に評価します。計画 ：入院が決定した時点で、情報提供の内容と方法を計画します（文書・口頭・電話など）。実施 ：患者と家族に、入院先での看護師に情報を伝えることの意義を説明し、同意を得た上で情報提供を行います。評価 ：情報が入院先でどのように活用されたかを、後日確認できると理想的です。暗記のコツ : 「継続看護＝情報のバトンリレー」と覚えましょう。患者を次のケア提供者に「渡す」際に、情報のバトン をしっかり渡すことが看護師の役割です。国試頻出ポイント : 継続看護の概念は、在宅看護論、老年看護学、成人看護学の事例問題で頻出です。特に「退院支援」「退院調整」「地域連携」「多職種連携」と組み合わせた出題が多く、単独でも出題されます。出題パターン注意！ : 単純に「情報を提供する」という選択肢を選ぶだけでなく、「どのタイミングで」「誰に」「何を」「どのような方法で」提供するかまで考えられるようにしておきましょう。今後は、電子カルテの情報共有システムや地域連携パスを用いた事例に発展する可能性もあります。臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario) 80代女性、慢性心不全 (Chronic Heart Failure) で訪問看護を利用中。最近、下肢浮腫と呼吸困難が増強し、体重が1週間で3kg増加。主治医に連絡し、利尿薬の増量指示を受けたが効果が乏しく、酸素飽和度が90%を下回る状態に。訪問看護師は医師と再度相談し、入院が必要と判断しました。
看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment) 最重要！ 観察 ：最終バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2、意識レベル）、呼吸音（ラ音の有無）、浮腫の程度（pitting edemaの深さ）、体重、尿量を記録します。アセスメント・報告 ：医師に SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) を用いて状況を報告。「S：呼吸困難増強、SpO2 88%、利尿薬効果不十分。A：心不全増悪による肺うっ血と低酸素血症が疑われる。R：入院加療が必要と考えます。」情報提供の準備 ：入院先の病棟看護師に引き継ぐために、訪問看護記録から以下の情報をまとめます。- 病状経過（発症からの経過、今回の増悪因子） - 内服薬一覧（薬剤名、用量、服用状況） - 禁忌情報（アレルギーの有無） - ADL状況（歩行可否、食事・排泄の自立度） - 生活背景（独居か同居か、介護力、住宅環境のバリアフリー状況） - これまでの看護介入内容と効果（指導内容、自己管理状況など）
患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions) - 情報提供は 個人情報保護法 (Act on the Protection of Personal Information) に基づき、患者または家族の同意を得てから行います。 - 入院先の病棟に電話で情報を伝える場合は、患者のプライバシーに配慮し、周囲に聞こえない場所で行います。 - 情報提供書（看護サマリー）は、患者が入院先に持参する方法、訪問看護ステーションから直接FAX・郵送する方法など、地域のルールに従います。 - 注意！ 患者の状態が急変する可能性を考慮し、搬送中の観察項目と緊急時の連絡先を明確にしておきます。
看護プロトコル : 訪問看護から入院への移行時には、観察項目 （バイタルサイン、SpO2、意識レベル、呼吸状態）、報告基準 （SBAR形式）、記録のポイント （情報提供の内容と方法、患者・家族への説明内容と同意の有無）をマニュアル化しておくと、スタッフ間で統一した対応が可能です。
先輩看護師の一言 : 「訪問看護師は、病院の看護師には見えない患者さんの生活そのものを見ている専門家です！『この患者さんは、朝は自分でコーヒーを淹れて飲むのが楽しみ』『階段を上がると息切れがするから、家の中は平屋のリビングで過ごしている』といった、生活の細かい情報こそ、入院先で患者さんに合ったケアを提供するための宝の山です。国試の知識だけでなく、患者さんの生活背景を伝えることの大切さを忘れないでくださいね！」
継続看護 — ケアの場や担当者が変わっても、患者にとって切れ目のない一貫した看護を提供する概念。情報の継続性、関係の継続性、マネジメントの継続性の3要素から成る。訪問看護師 — 在宅で療養する患者のもとに訪問し、医師の指示に基づいて看護ケアを提供する看護師。病院との連携、多職種協働の要としての役割も担う。情報提供書（看護サマリー） — 患者の病状経過、看護計画、実施したケアの内容、ADL状況、生活背景などをまとめた文書。ケアの場が変わる際に、次の医療・看護提供者に情報を引き継ぐために使用される。地域包括ケアシステム — 高齢者が住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けられるよう、医療、介護、予防、住まい、生活支援が一体的に提供される体制。2025年を目途に構築が進められている。多職種連携 — 医師、看護師、薬剤師、ケアマネジャー、理学療法士、作業療法士、社会福祉士など、異なる専門職が互いの専門性を尊重し協働してケアを提供すること。
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