80歳の女性が、数週間前から進行する歩行障害と認知機能低下を主訴に来院した。頭部CTで脳室が対称性に拡大しており、脳萎縮は軽度である。この患者に最も疑われる疾患はどれか。

正常圧水頭症（NPH）は、歩行障害、認知機能低下、尿失禁の3徴候と、頭部CTでの脳室拡大（脳萎縮は軽度）を特徴とする。アルツハイマー型認知症は脳萎縮（特に海馬）が主体で、脳室拡大は二次的である。脳血管性認知症は画像で多発性ラクナ梗塞や白質病変を認める。

核心解説 この問題は、高齢者における進行性の歩行障害と認知機能低下の鑑別診断を問うています。特に画像所見「脳室が対称性に拡大、脳萎縮は軽度」が極めて重要な手がかりです。この所見は、脳実質の萎縮（大脳皮質の委縮）による受動的な脳室拡大ではなく、髄液（CSF）の吸収障害による能動的な脳室拡大（水頭症）を示唆します。脳萎縮が軽度であることは、アルツハイマー型認知症のような神経変性疾患よりも、治療可能な疾患の可能性を強く示しています。 1. 核心概念の分析: この問題の核心は、正常圧水頭症 (Normal Pressure Hydrocephalus, NPH) の3徴候（歩行障害、認知機能低下、尿失禁）と特徴的な画像所見です。NPHは、髄液の循環・吸収障害により脳室が拡大するものの、脳脊髄液圧は正常範囲内である病態です。高齢者に多く、治療により症状が改善する可能性がある「最重要！ 治療可能な認知症（Treatable Dementia）」の代表例です。 2. 正解の根拠: 問題文の「数週間から進行する歩行障害と認知機能低下」と「頭部CTで脳室が対称性に拡大、脳萎縮は軽度」という情報は、最重要！ NPHの典型像です。歩行障害は「歩幅が狭く、足が床に吸い付くような（磁性歩行, Magnetic Gait）」特徴があり、認知機能低下は変動性があり、早期には改善が期待できます。尿失禁は後期に出現することが多いですが、3徴候が揃うと診断の確度が高まります。 3. 誤答の分析: - ① 慢性硬膜下血腫: 混同注意！ 高齢者で軽微な頭部外傷後に生じ、認知機能低下や歩行障害を来すことがあります。しかし、画像所見は脳表に三日月状の血腫（硬膜下腔）を認め、脳室拡大は主体ではありません。本例の「対称性脳室拡大」とは異なります。 - ② 進行性核上性麻痺 (Progressive Supranuclear Palsy, PSP): 混同注意！ 歩行障害（後方への転倒）と認知機能低下を来しますが、特徴的なのは垂直性眼球運動障害（特に下方視の制限）です。画像では中脳被蓋部の萎縮（ハチドリ徴候）を認め、脳室拡大は特徴的ではありません。 - ④ 脳血管性認知症 (Vascular Dementia): 認知機能低下は段階的に進行（階段状悪化）し、神経局所症状（片麻痺、失語など）を伴うことが多いです。画像では多発性ラクナ梗塞や白質病変を認め、本例のような対称性脳室拡大は主体ではありません。 - ⑤ アルツハイマー型認知症 (Alzheimer's Disease, AD): 認知機能低下は緩徐進行性であり、画像では側頭葉（特に海馬）の萎縮が目立ち、脳室拡大は二次的なものです。問題文の「脳萎縮は軽度」という所見はADの典型像と矛盾します。 4. 関連概念の整理: NPHは、シャント手術（脳室-腹腔シャント術など）により症状が改善する可能性があるため、早期診断が極めて重要です。認知症の鑑別診断では、治療可能な認知症（正常圧水頭症、慢性硬膜下血腫、甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症など）を常に念頭に置く必要があります。
概念整理: 正常圧水頭症 (NPH) は、歩行障害（Magnetic Gait）、認知機能低下、尿失禁の3徴候を示し、CT/MRIで脳室拡大（Evans Index > 0.3）と脳萎縮の乖離が特徴。髄液圧は正常。シャント術により改善が見込めるため、認知症の重要な鑑別疾患である。
一目で比較！:

疾患	画像所見（CT/MRI）	症状の特徴
正常圧水頭症 (NPH)	対称性脳室拡大（脳萎縮は軽度）	歩行障害（磁性歩行） 認知機能低下（変動性あり） 尿失禁（後期）
アルツハイマー型認知症 (AD)	側頭葉（海馬）萎縮 二次性脳室拡大	緩徐進行性の記憶障害（近時記憶障害） 見当識障害
脳血管性認知症 (VaD)	多発性ラクナ梗塞 白質病変 皮質下萎縮	階段状進行 神経局所症状 感情失禁

看護過程ポイント: NPH患者の看護では、術前の歩行評価（Timed Up and Go Testなど）と転倒リスクアセスメントが重要。術後はシャント機能評価（頭痛、嘔吐、意識レベルの観察）、感染徴候（発熱、創部発赤）、硬膜下血腫（術後合併症）の早期発見が鍵となる。認知機能の変化も経時的に評価する。
暗記のコツ: 「NPHの3徴」は「歩く（歩行障害） → 認める（認知機能低下） → 尿もれ（尿失禁）」と覚えましょう。画像のポイントは「脳室が大きいのに、脳は痩せてない（萎縮が軽い）」です。これは「水が溜まってるけど、脳自体は元気」とイメージすると記憶に残りやすいです。
国試頻出ポイント: 高齢者の認知症鑑別で、「歩行障害 + 認知機能低下 + 尿失禁」の3つが揃った症例はNPHを強く疑う。画像所見（脳室拡大 vs 脳萎縮）の対比が必ず出題される。また、「治療可能な認知症」というキーワードとセットで覚えること。
出題パターン注意！: 単純な3徴候の知識問題から、「歩行障害が先行する認知症の症例」のような状況設定問題、あるいは「シャント術後の看護（観察項目、合併症予防）」へと発展する可能性があります。高齢者の転倒予防と術後管理は実践的でよく問われます。

臨床実践ガイド - 臨床シナリオ: 80歳女性、施設入所中。数ヶ月前から歩行がゆっくりになり、つまずきやすくなった。最近は名前を間違えることが増え、昨夜はトイレに行く途中で転倒した。施設スタッフが受診を勧め、頭部CTを撮影したところ、脳室拡大を認め、NPHが疑われた。神経内科医よりシャント術の適応評価のため入院となった。 - 看護介入と判断戦略: - 最重要！ 入院時のアセスメント：転倒リスク評価（Morse Fall Scaleなど）、歩行能力評価（歩行速度、歩隔、方向転換）、認知機能評価（MMSE、HDS-R）、排尿状況（頻尿、切迫性尿失禁の有無）を実施。ベッド柵の使用、床の滑り止め、ナースコールの位置確認など環境調整を行う。 - 術前オリエンテーション：手術の目的（髄液のバイパス術により脳室圧を減らす）、術後経過（頭部と腹部にチューブが入る）、合併症の可能性（感染、シャント閉塞、硬膜下血腫）について、患者と家族にわかりやすく説明する。不安の軽減に努める。 - 術後観察：意識レベル（JCS、GCS）、バイタルサイン（特に頭痛の有無と性状）、瞳孔所見、創部の観察（発赤、腫脹、排液）、シャント機能評価（皮下トンネルの走行に沿った膨隆の有無）、頭部CTの指示。異常時は直ちに医師に報告（SBARを使用）。 - リハビリテーション：術後早期からの離床（医師の指示に従い、段階的に座位、立位、歩行練習を進める）。歩行の改善が見られた場合、転倒リスクが低下するが、認知機能の改善は遅れることがあるため、継続的な見守りが必要。 - 患者安全・注意事項: - 禁忌：腰椎穿刺後の髄液漏出に注意。シャント術後は髄膜炎のリスクがあるため、発熱や項部硬直の出現に注意。 - 注意：術後硬膜下血腫の発生に注意。頭痛、嘔吐、意識障害の悪化は血腫の可能性を示唆する。 - 高齢者は術後せん妄のリスクが高いため、環境調整（見当識を促す時計やカレンダー、家族の面会促進）と薬剤の調整（鎮静薬の過剰使用を避ける）が重要。
看護プロトコル: NPH疑い患者の入院時プロトコルは、①転倒予防（環境調整、見守りの強化）、②認知機能評価（MMSE/HDS-R）、③排尿状態のアセスメント（排尿日誌の活用）、④医師への報告基準（新たな神経症状、転倒、発熱、シャント機能異常）を標準化する。シャント術後の記録には、シャント圧設定値、頭囲測定値（小児に多いが高齢者でも参考値）、ドレーン排液の性状と量を必ず記載する。
先輩看護師の一言: 「NPHの患者さんは、歩けなくなる前に診断できるかどうかが本当に大きな分かれ道です。『歳だから歩けなくなったんだ』と諦めてしまわずに、『この歩き方、何かおかしいな？』と感じる感性を磨いてください。国試でも『治療可能な認知症』というワードは絶対に覚えておきましょう。患者さんの未来を変えられる可能性がある、そんなやりがいのある疾患です！」