핵심 해설
이 문제는
급성 관상동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS) 중에서도 특히
우심실 심근경색(Right Ventricular Infarction, RVI)을 동반한 하벽 심근경색(Inferior Wall MI)의 병태생리와 병원 전 응급처치 원칙을 묻는 고난이도 통합 문제예요.
1.
핵심 개념 분석 (Key Concept): 환자의 12유도 심전도에서 II, III, aVF(하벽 유도)의 ST분절 상승은 전형적인
하벽 심근경색(STEMI) 소견입니다. 여기에 더해 우측 흉부 유도인 V4R에서 ST분절 상승이 관찰된다는 것은
우심실 심근경색(RVI)의 동반을 의미합니다. 환자의 저혈압(95/62 mmHg), 경정맥 압력 상승, 정상 폐음은 우심실 경색의 전형적인 임상 양상입니다. 우심실은 좌심실에 혈액을 공급하는 '전부하(Preload)' 역할을 하기 때문에, 우심실이 경색되면 수축력이 저하되어 좌심실로 들어가는 혈액량이 감소합니다. 따라서 이러한 환자는 체액량(전부하)에 매우 의존적이며, 혈관확장제나 이뇨제는 전부하를 급격히 감소시켜 쇼크를 악화시킬 수 있습니다.
2.
정답 근거 (Answer Rationale): ⑤번 보기가 가장 적절합니다. 하벽 심근경색 환자에서 V4R ST분절 상승은 우심실 침범을 의미하며, 이때 니트로글리세린(Nitroglycerin)은 정맥 확장을 통해 전부하를 감소시켜 저혈압을 심화시킬 수 있으므로
과도한 투여가 금기(Contraindication)입니다. 응급구조사는 1차 평가(Primary Survey)에서 기도(A), 호흡(B)이 안정적(산소포화도 96%)임을 확인했으므로, 저혈압 상태의 순환(C) 문제에 집중해야 합니다. 병원 전 단계에서의 핵심 처치는
산소 투여(Oxygen Therapy) 및 심전도 모니터링과 함께 신속하게 관상동맥 중재술(PCI)이 가능한 권역심뇌혈관센터로 이송(Load and Go)하는 것입니다.
3.
오답 분석 (Distractor Analysis):
* ①번:
혼동 주의! 우심실 심근경색(RVI) 진단은 맞지만, 혈관확장제(니트로글리세린 등)는 전부하를 감소시켜 저혈압을 악화시키므로
절대 금기입니다.
* ②번: 하벽 심근경색 진단은 맞으나, 모르핀(Morphine)은 진통 효과가 있지만 혈관 확장 및 호흡 억제 부작용이 있어 저혈압 환자에서는 주의해야 합니다. 혈압 상승제(승압제)는 수액 소생술에 반응이 없을 때 고려하는 2차적 처치이며, 우선적인 처치는 수액 투여입니다.
* ③번: 심근염(Myocarditis)은 ST분절 상승을 동반할 수 있으나, 전형적인 하벽 유도 국소적 상승과 V4R 상승 소견, 그리고 특징적인 혈역학적 소견(저혈압, 경정맥 팽만, 정상 폐음)은 급성 심근경색에 더 부합합니다. 항생제는 심근염의 원인이 바이러스나 세균일 수 있으나 즉각적인 응급처치가 아닙니다.
* ④번: 우심실 심근경색 진단은 맞습니다. 우심실 경색에서 저혈압이 동반되면 수액 투여(500~1000ml 생리식염수 급속 정주)가 전부하를 증가시켜 혈압을 높이는 데 도움이 될 수 있습니다. 하지만 '경과 관찰'이라는 표현은 부적절합니다. 급성 ST분절 상승 심근경색(STEMI) 환자는
핵심! 재관류 치료(PCI)를 위해 신속한 이송이 최우선이며, 단순 경과 관찰은 절대 해서는 안 됩니다.
4.
연관 개념 정리 (Related Concepts): 우심실 경색(RVI)은 하벽 심근경색의 약 30~50%에서 동반됩니다. 진단의 핵심은 V4R 유도입니다. 치료의 핵심 원칙은 '전부하 유지'입니다. 니트로글리세린, 모르핀, 이뇨제 등 전부하를 감소시키는 약물은
상대적 금기이며, 저혈압 시 첫 번째 처치는 수액 소생술(Fluid Resuscitation)입니다. 좌심실 경색에 의한 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)는 폐부종(Pulmonary Edema)이 동반되는 반면, 우심실 경색은 폐음이 깨끗하다는 점이 중요한 감별 포인트입니다.
개념 정리: 하벽 심근경색(Inferior Wall MI) 환자에서 저혈압 + 경정맥 팽만 + 깨끗한 폐음 =
우심실 심근경색(RVI) 의심. V4R ST분절 상승 확인. 병원 전 처치는 수액 소생술(IV Fluid)과 니트로글리세린(NTG)
금기, 신속한 PCI 센터 이송.
한눈에 비교!
| 상태 | 혈압 | 폐음 | 경정맥 | 주요 처치 |
|---|
| 좌심실 심인성 쇼크 | 저혈압 | 수포음(Crackle) | 정상/상승 | 이뇨제, 승압제 |
| 우심실 경색 | 저혈압 | 정상(Clear) | 상승(Distended) | 수액, NTX 금기 |
암기 팁: "RVI, 길목(전부하)이 좁아졌다! 물(수액)을 부어서 밀어내라!" 폐가 맑은데 목이 부은 저혈압 환자 → 우심실 경색 → 수액 투여.
국시 빈출 포인트: 하벽 심근경색 환자에서 V4R 유도의 중요성과 니트로글리세린 투여 금기를 '저혈압 동반' 조건과 함께 묻는 형태로 자주 출제됩니다. 우심실 경색의 혈역학적 특징(저혈압, 정상 폐음, 경정맥 팽만)은 반드시 암기하세요.
기출 변형 주의!: "하벽 심근경색 환자에게 니트로글리세린 설하정을 투여했더니 혈압이 70/40 mmHg로 떨어졌다. 응급구조사의 다음 처치는?"이라는 식으로 환자 상태 악화 상황을 제시하며 수액 소생술의 필요성을 묻는 변형이 가능합니다.