32세 초산모가 39주에 조기양막파수로 내원하였다. 다음 중 분만 유도를 위해 가장 먼저 시행해야 할 것은?

조기양막파수 상태에서 자궁경부가 미성숙한 경우(Bishop 점수 낮음) 프로스타글란딘 E2로 경부 숙화를 먼저 시행한 후 옥시토신을 사용한다. 옥시토신은 경부가 성숙된 후 사용한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 조기양막파수(Preterm Premature Rupture of Membranes, PPROM / Term PROM) 환자의 분만 유도 전략에 대한 전형적인 국시 문제입니다. 환자는 만삭(39주)이며 조기양막파수가 확인되었습니다. 핵심은 **자궁경부의 상태**입니다. 환자의 자궁경부는 1cm 개대, 50% 소실, 후방에 위치하여 Bishop 점수가 낮은 미성숙 경부(Unfavorable cervix) 상태입니다. 이러한 경우, 분만 유도를 위해 가장 먼저 해야 할 일은 프로스타글란딘(Prostaglandin)을 사용하여 **자궁경부 숙화(Cervical ripening)**를 시키는 것입니다. 보기 5번의 프로스타글란딘 E2(PGE2) 질 내 삽입은 경부 숙화를 유도하여 분만을 촉진하는 1차 선택지입니다. 자궁경부가 성숙된 후에야 옥시토신(Oxytocin) 정맥 주입을 통한 본격적인 진통 유도가 가능합니다. 감별 포인트! ③번 옥시토신 정맥 주입은 경부가 이미 성숙된 경우(Favorable cervix, Bishop 점수 높음)에 우선 사용합니다. ④번 양막 내 프로스타글란딘 F2알파(PGF2α) 주입은 주로 치료적 임신 중절 등에 사용되며, 분만 유도에는 권장되지 않습니다. ②번 24시간 대기는 조기양막파수 시 감염 위험을 증가시키므로 권장되지 않습니다. ①번 제왕절개술은 분만 유도가 실패하거나 태아곤란증, 제대탈출 등 응급 상황 시 고려합니다. 핵심 알고리즘 1. 조기양막파수(PROM) 확인 → 재태 주수(39주) 및 태아 상태 확인 (정상) 2. **자궁경부 평가 (Bishop Score)** - **미성숙 (Unfavorable):** 프로스타글란딘(PGE2) 또는 기계적 방법(Foley catheter)으로 경부 숙화 → 이후 옥시토신 - **성숙 (Favorable):** 옥시토신(Oxytocin) 정맥 주입 3. 군집 B 연쇄상구균(GBS) 검사 결과 확인 → 양성 시 분만 중 항생제(페니실린 G) 예방적 투여 약물 포인트 - **프로스타글란딘 E2 (PGE2, Dinoprostone):** 경부 숙화 및 자궁 수축 유도. 부작용: 과도한 자궁 수축(Tachysystole). 금기: 6회 이상의 자궁 수축, 태아곤란증, 이전 제왕절개술(상대적). - **옥시토신 (Oxytocin):** 강력한 자궁 수축 유도. 경부 숙화 후 사용. 부작용: 과도한 수축, 수분 중독(항이뇨 호르몬 유사 효과). 주의: 정맥 주입 펌프 사용 필수. KMLE 족보 암기법 **"숙(熟)하면 옥시, 미숙하면 프로"** - 숙(Favorable cervix) → 옥시토신 - 미숙(Unfavorable cervix) → 프로스타글란딘

임상 사례 분석 (Case Study) **환자 증례:** 32세 초산모(G1P0), 39주 2일, 조기양막파수. 내원 2시간 전 맑은 양수 흘러나옴. **신체검진:** 활력징후 정상. 질경 검사: 양수 풀링(Pooling) 양성. 질 내 도말: 신생아 제대혈(Fern) 검사 음성(→ 확진보다는 양수 풀링이 더 결정적). 자궁경부: 1cm 개대, 50% 소실, 후방(→ Bishop 점수 약 3~4점으로 낮음). GBS 검사 대기 중. **초음파:** 두위, 양수 지수(AFI) 8cm (정상 5-25cm, 양수과소증 아님). **진단적 접근:** PROM 확진 후, 가장 중요한 것은 **자궁경부 성숙도 평가**입니다. Bishop 점수를 계산하여 6점 미만이면 미성숙 경부로 간주합니다. **치료 계획:** 1. **1단계 (경부 숙화):** 프로스타글란딘 E2(PGE2) 0.5mg 질 내 삽입 (또는 10mg 질 내 서방형 삽입물). 6시간 후 재평가. 2. **2단계 (분만 유도):** 경부가 성숙되면(Bishop 점수 6점 이상), 옥시토신 정맥 주입 시작 (저용량 0.5-1mU/min부터 증량). 3. **GBS 예방:** GBS 배양 결과 양성 시, 분만 중 페니실린 G 500만 단위 정맥 주사 후 250만 단위 4시간 간격 유지. **주의사항:** - **금기:** 미성숙 경부에서 옥시토신 직접 사용 (자궁 파열, 태아 곤란증 위험 증가). - **경고:** 프로스타글란딘 사용 후 과도한 자궁 수축(Tachysystole) 발생 시, 즉시 투여 중단하고 테르부탈린(Terbutaline) 등 자궁 수축 억제제 고려. - **감염 감시:** PROM 후 24시간 이상 경과 시 융모양막염(Chorioamnionitis) 위험 증가. 발열, 자궁压痛, 태아 빈맥, 악취 있는 분비물 관찰. 레지던트 선배의 팁 "초산모, 미성숙 경부, PROM. 이 세 가지 키워드가 나오면 '프로스타글란딘 먼저, 옥시토신 나중에'가 정답입니다. 절대 순서를 바꾸면 안 돼요! Bishop 점수 계산법(개대×소실×위치×경도×선진부)을 꼭 외우세요. 시험에 잘 나옵니다."