26세 여성이 자궁외 임신으로 메토트렉세이트 치료를 받기로 결정하였다. 다음 중 메토트렉세이트 치료의 금기증에 해당하는 것은?

메토트렉세이트 치료의 주요 금기증 중 하나는 초음파에서 태아 심장 박동이 관찰되는 경우이다. 이는 약물 치료 실패율이 높아 수술적 치료가 우선 고려되어야 한다.

핵심 해설 이 문제는 자궁외 임신(Ectopic pregnancy)에서 메토트렉세이트(Methotrexate) 치료의 **절대적 금기증(Absolute contraindication)**을 묻는 전형적인 KMLE 빈출 문제입니다. 메토트렉세이트는 엽산 대사 길항제(Folic acid antagonist)로, 빠르게 분열하는 세포(태반 융모 세포)를 표적으로 합니다. 하지만 태아 심장 박동(Fetal cardiac activity)이 관찰되는 경우, 이는 배아가 이미 혈관 형성과 심장 박동을 통해 활발히 성장하고 있다는 의미입니다. 이런 경우 메토트렉세이트 단독 요법의 **실패율(Failure rate)**이 20-30%로 급격히 높아지기 때문에, 가이드라인상 수술적 치료(난관절제술 Salpingectomy)를 1차 선택으로 권고합니다. 환자의 혈청 β-hCG는 4,500 IU/L로 금기 기준(5,000 IU/L 초과)에는 미치지 않으며, 종괴 크기도 3.5cm 미만이므로 적응증에 포함됩니다. 간 효소 수치(AST 45, ALT 50)는 경미한 상승이지만, 메토트렉세이트의 간독성을 고려할 때 절대적 금기는 아닙니다. 신기능(Creatinine 1.0mg/dL)도 정상 범위 내입니다. 핵심 알고리즘 자궁외 임신 진단 → β-hCG 5,000 IU/L 미만 & 종괴 3.5cm 미만 & 태아 심장 박동(-) & 출혈(-) → 메토트렉세이트 단독 요법 (1회 투여 후 4일, 7일째 β-hCG 추적) 태아 심장 박동(+) OR β-hCG 5,000 IU/L 초과 OR 종괴 3.5cm 초과 OR 복강 내 출혈 동반 → 수술적 치료(난관절제술) KMLE 족보 암기법 **"메토트렉세이트 4대 금기"** 1) 태아 심장 박동(+): 수술하자! 2) β-hCG 5,000 초과: 수치 높음 → 실패 위험 3) 종괴 3.5cm 초과: 너무 커서 약물 침투 불량 4) 복강 내 출혈(혈복강 Hemoperitoneum): 응급 수술

임상 사례 분석 (Case Study) 이 환자에서 메토트렉세이트 치료를 진행할 때 반드시 확인해야 할 사항: 1) 간기능 검사: 메토트렉세이트는 간에서 대사되므로 AST/ALT가 정상 상한치의 3배 초과 시 금기. 현재는 경미한 상승이므로 투여 가능. 2) 신기능 검사: 크레아티닌 정상이므로 신배출 문제 없음. 3) 혈액형 및 Rh 인자: Rh 음성 산모라면 Rh 면역글로불린(RhoGAM) 투여가 필요할 수 있음 (자궁외 임신도 면역화 위험 있음). 레지던트 선배의 팁 "메토트렉세이트 치료 중 가장 흔한 부작용은 구내염(Stomatitis)과 위장관 장애입니다. 치료 시작 후 4일째와 7일째 β-hCG를 반드시 추적 검사하여 15% 이상 감소하지 않으면 실패로 간주하고 수술로 전환해야 해요. 환자에게 생리식염수 가글과 엽산 보충제를 처방하는 것도 잊지 마세요."