29세 초산부가 분만 중 태아의 얼굴이 먼저 나오는 안면위로 확인되어 난산이 예상된다. 다음 중 이 상황에서 가장 적절한 분만 방법은?

전안면위에서 턱이 앞쪽을 향한 경우, 태아 두부가 골반을 통과할 수 있는 가장 작은 직경을 제시하므로 골반이 적합하다면 질식분만이 가능하다. 다른 보조 분만법은 태아 경부 손상 위험이 크며, 외회전술은 불가능하다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 안면위(Face presentation) 분만의 핵심 원리를 묻는 고전적인 출제 포인트입니다. 안면위는 태아의 얼굴이 선진부(Presenting part)인 경우로, 턱(Mentum)의 위치에 따라 분만 경과가 완전히 달라집니다. **증상 분석 및 진단:** 본 증례는 임신 39주 3일 초산부에서 안면위가 확인되었습니다. 중요한 점은 초음파상 턱이 앞쪽을 향한 전안면위(Anterior face presentation, Mentum anterior)라는 것입니다. 산모의 골반이 적합하고(Clinically adequate pelvis), 태아 체중이 3,200g으로 적정하며, 태아 심음과 자궁수축이 양호합니다. **정답 근거 및 기전:** 정답은 ②번 자연 질식분만을 시도하며 경과 관찰입니다. 턱이 앞쪽(Mentum anterior)인 안면위는 태아 두부가 굴곡(Flexion)이 아닌 신전(Extension) 상태로 골반을 통과합니다. 이때 태아의 submentobregmatic diameter(턱밑-전정문 직경, 약 9.5cm)가 골반 입구를 통과하는 가장 작은 직경이 됩니다. 이 직경은 정상 골반을 통과할 수 있으므로, 골반이 적합하고 태아 상태가 좋다면 질식분만이 가능합니다. 골반이 적합한 전안면위에서 자연분만 성공률은 50-80%에 달합니다. **오답 분석:** ① 진공 흡인기를 이용한 분만: 감별 포인트! 안면위에서 진공 흡인기(Vacuum extraction)는 **절대 금기(Absolute contraindication)**입니다. 흡입컵이 얼굴(안와, 두개골 기저부)에 적용되어 심각한 손상(두개내 출혈, 안구 손상)을 초래할 수 있습니다. ③ 겸자 분만을 이용한 회전 및 견인: 감별 포인트! 겸자(Forceps)를 이용한 강제 회전 및 견인은 태아 경부(Cervical spine) 손상, 척수 손상, 안면신경 손상 위험이 매우 높습니다. 특히 안면위는 두부가 신전되어 있어 겸자 적용이 어렵고 위험합니다. 겸자는 후안면위(Persistent mentum posterior)에서 회전 목적으로 제한적으로 고려될 수 있으나, 본 증례는 전안면위이므로 불필요합니다. ④ 제왕절개술 즉시 시행: 감별 포인트! 전안면위는 질식분만이 가능하므로 제왕절개술(Cesarean section)이 첫 선택이 아닙니다. 제왕절개술의 적응증은 **후안면위(Persistent mentum posterior)**에서 턱이 뒤쪽으로 회전되지 않아 분만이 불가능할 때, 또는 골반 불일치(Cephalopelvic disproportion, CPD)가 의심될 때입니다. ⑤ 태아 위치를 두위로 전환하는 외회전술: 외회전술(External cephalic version, ECV)은 주로 **둔위(Breech presentation)**에서 두위(Vertex)로 전환할 때 사용합니다. 안면위는 이미 두부가 선진부이지만 신전된 상태이므로, 외회전술로 이를 교정할 수 없습니다. 자궁 내에서 태아 위치를 강제로 회전시키는 것은 탯줄 탈락, 태반 조기 박리 위험이 있습니다. **치료 알고리즘:** 안면위 분만 관리 흐름도: 안면위 진단 → 초음파로 턱 위치 확인(Mentum anterior vs posterior) → Mentum anterior: 질식분만 시도 (자연분만 or 회전 후 겸자) → Mentum posterior: 지속적 후안면위(Persistent mentum posterior) 시 제왕절개술 핵심 알고리즘 안면위 진단 → Mentum 확인 → 전안면위(Mentum anterior) → 질식분만 시도 (자연분만 우선) → 후안면위(Mentum posterior) → 질식분만 시도 시도해도 회전 안 되면 제왕절개술 KMLE 족보 암기법 **"안면위는 턱(Mentum)이 중요하다"**
- **Mentum anterior (MA)**: 질식분만 OK → "앞(Anterior)은 앞으로 간다 = 질식분만 가능"
- **Mentum posterior (MP)**: 질식분만 위험 → "뒤(Posterior)는 뒤로 밀린다 = 제왕절개술 필요"
- **절대 금기**: 안면위에서 진공 흡인기 사용 금지! 겸자는 후안면위에서만 제한적 사용.

임상 사례 분석 (Case Study) **환자 증례:** 29세 초산부, 임신 39주 3일. 자궁경관 완전 개대 후 1시간 경과. 내진 및 초음파에서 안면위 확인, 턱이 앞쪽(Mentum anterior). 추정 태아 체중 3,200g, 골반 적합, 태아 심음 정상, 자궁수축 양호. **진단적 접근:** 1. **초음파 확인**: 태아 위치(Presentation) 및 턱(Mentum)의 방향을 정확히 평가 (안면위 진단의 필수 단계). 2. **골반 평가**: 임상적 골반 측정(Clinical pelvimetry)으로 골반 입구와 출구가 적합한지 확인. 3. **태아 상태 평가**: 태아 심음 감시(EFM)로 태아 곤란(Fetal distress) 여부 확인. **치료 계획:** - **1차 선택**: 자연 질식분만 시도 (정답). 경과 관찰하며 태아 하강 진행 확인. - **진행 안 될 경우**: 회전이 필요한 후안면위 전환 시 겸자 분만 고려 (제한적). - **태아 곤란 또는 분만 정체 시**: 제왕절개술로 전환. **주의사항 (Contraindications & Warning):** - **절대 금기**: 안면위에서 진공 흡인기 사용 절대 금지! (안구 손상, 두개내 출혈 위험) - **경고 징후**: 분만 진행이 멈추거나 태아 심음 이상 시 즉시 제왕절개술 고려. - **후안면위 주의**: 후안면위(Persistent mentum posterior)는 질식분만이 거의 불가능하므로 제왕절개술이 필요함. 자연분만 시도 중 후안면위로 확인되면 회전되지 않으면 수술 전환. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 안면위 문제가 나오면 무조건 턱(Mentum) 위치부터 확인하세요. 전안면위면 '질식분만 가능'이라고 외우고, 보기에 진공 흡인기가 있으면 바로 오답 처리하면 됩니다. 진공 흡인기는 두위(Vertex)에서만 사용한다는 걸 잊지 마세요! 겸자는 후안면위에서 회전 목적으로만 고려하되, 초산부에서는 더 신중해야 해요."