35세 산모가 임신 40주에 분만 중 태아 견갑부가 질 내에 걸려 만출되지 않는 견갑 난산이 발생하였다. 가장 먼저 시행해야 할 처치는?

견갑 난산 발생 시 가장 먼저 시행해야 할 처치는 맥로버츠 수기로, 산모의 대퇴부를 복부 쪽으로 굴곡시켜 골반 입구 각도를 변화시켜 견갑부를 해제하는 방법이다. 이는 비침습적이며 가장 효과적인 일차 치료이다.

핵심 해설 이 환자는 전형적인 견갑 난산(Shoulder Dystocia) 사례입니다. 태아 거대아(4.2kg), 산모 비만 및 당뇨는 강력한 위험 인자입니다. 두부 만출 후 60초 이상 견갑부가 만출되지 않는 상황은 산과적 응급상황으로, 신속하고 체계적인 대처가 필요합니다. 견갑 난산의 처치 알고리즘의 핵심 원칙은 **"가장 덜 침습적이고 안전한 방법부터 순차적으로 적용"**하는 것입니다. 가장 먼저 시행하는 일차 처치는 맥로버츠 수기(McRoberts maneuver)와 외부 하복부 압박(Suprapubic pressure)입니다. 맥로버츠 수기는 산모의 양측 대퇴부를 복부 쪽으로 극도로 굴곡(flexion)시켜 천골(Sacrum)의 만곡을 편평하게 하고, 골반 입구(Pelvic inlet)의 각도를 변화시켜 태아 견갑부가 치골 결합(Symphysis pubis)에 걸리는 것을 해제하는 방법입니다. 이 기전이 왜 효과적인지 병태생리적으로 이해해야 합니다. 견갑 난산은 태아의 전견(Anterior shoulder)이 산모의 치골 결합 하방에 걸리거나, 후견(Posterior shoulder)이 천골 곶(Sacral promontory)에 걸려 발생합니다. 맥로버츠 수기는 산모의 골반 입구를 확장시켜 태아 전견이 치골 아래로 미끄러지도록 돕습니다. 정답인 ④번은 가이드라인상 1차 선택입니다. 이후에도 해결되지 않으면 2단계로 내부 회전 수기(Rubin/Woods corkscrew maneuver) 또는 후방 견갑부 만출(Delivery of posterior arm)을 시도하고, 마지막 단계로 태아 쇄골 절단술(Cleidotomy), 자이데르만 수기(Zavanelli maneuver, 태아 두부 재삽입 후 제왕절개) 등 침습적 처치를 고려합니다. 핵심 알고리즘 견갑 난산 처치 단계 (ALARMER 또는 HELPERR 기법으로 암기)

단계	처치	설명
1차	맥로버츠 수기 + 외부 하복부 압박	골반 입구 확장, 비침습적
2차	내부 회전 수기 (Rubin / Woods) 또는 후방 견갑부 만출	태아 견갑부 회전시켜 위치 변경
3차	태아 쇄골 절단술 또는 자이데르만 수기	침습적, 마지막 수단

감별 진단 table

응급 상황	일차 처치	차이점
견갑 난산	맥로버츠 수기	태아 견갑부 걸림, 두부 만출됨
제대 탈출(Cord prolapse)	태아 선진부 거상 + 응급 제왕절개	제대(탯줄) 만출
자궁 파열(Uterine rupture)	즉시 개복술	태아 심박동 이상, 복통, 출혈

KMLE 족보 암기법 견갑 난산 처치 순서 암기: **"맥-회-후-쇄-자"** (맥로버츠 -> 회전 수기 -> 후방 견갑부 -> 쇄골 절단 -> 자이데르만) 또는 HELPERR 기법: **H**elp (도움 요청), **E**valuate (후방 견갑부 확인), **L**egs (맥로버츠 수기), **P**ressure (하복부 압박), **E**nter (내부 수기), **R**emove (후방 견갑부 만출), **R**oll (4족 보위 자세) 최신 가이드라인 변화 ACOG(미국 산부인과학회) 가이드라인(2020)은 견갑 난산의 일차 처치로 맥로버츠 수기와 하복부 압박을 최우선으로 권고합니다. 과거에 시행되던 자궁저부 압박(Fundal pressure)은 견갑 난산을 악화시키고 자궁 파열 위험을 높이므로 **절대 금기**로 명시되어 있습니다. 즉시 제왕절개술은 두부가 만출된 상태에서는 불가능하며, 자이데르만 수기가 유일한 선택입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 산모(G2P1), 임신 40주, 분만 중 두부 만출 후 견갑부 만출 지연됨. BMI 32, 임신성 당뇨 과거력. 태아 체중 추정 4.2kg. 진단적 접근: 임상적 진단. 견갑 난산은 분만 중 즉시 인지해야 하며, 추가 검사는 불필요함. 태아 심박동 감시는 지속해야 함. 치료 계획: 1. **일차**: 맥로버츠 수기 시행 + 보조자가 외부 하복부 압박 (치골 상부에서 태아 견갑부 방향으로 압박) 2. **이차**: 맥로버츠 수기 실패 시, 내부 회전 수기 (Rubin 수기: 태아 견갑부를 흉부 쪽으로 밀어 회전) 또는 Woods 나사못 수기(후견을 회전) 시행 3. **삼차**: 후방 견갑부 만출 (산모 자궁 내로 손을 넣어 후방 팔을 굴곡시켜 만출) 4. **사차**: 쇄골 절단술 또는 자이데르만 수기 주의사항: - 자궁저부 압박(Fundal pressure)은 절대 금기! (자궁 파열 위험, 태아 견갑부 더 깊이 고착시킴) - 진공 흡인기나 겸자로 두부 견인 시도 시 상완 신경총 손상(Brachial plexus injury) 위험 증가 - 태아 쇄골 절단술 시 쇄골 하 동맥(Subclavian artery) 손상 주의 레지던트 선배의 팁 "견갑 난산 문제가 나오면 선택지에서 '자궁저부 압박'이 보이면 무조건 오답으로 체크하세요. KMLE에서는 이게 정말 잘 나오는 함정입니다. 그리고 기억하세요, '가장 먼저'라는 말이 있으면 무조건 맥로버츠 수기입니다. 침습적이거나 태아에 위험한 방법은 나중 단계예요. 시험장에서 당황하지 말고 ALARMER 순서를 떠올리세요!"