핵심 해설
이 문제는 건강보험 요양급여비용 청구 방식 중
치과에서 주로 사용하는 방식을 묻고 있어요. 치과 진료는 외래(Outpatient) 중심으로, 다양한 개별 진료 행위(스케일링, 충치 치료, 발치, 보철 등)가 각각의 수가로 책정되는 특징이 있습니다. 이러한 특성 때문에 치과에서는 각 진료 행위에 대해 개별적으로 비용을 산정하고 청구하는
행위별수가제(FFS, Fee-for-service)가 주된 청구 방식이에요.
정답 근거 (Answer Rationale)
핵심! 치과 외래 진료는 환자마다 진료 내용이 천차만별이기 때문에, 시술이나 처치 하나하나에 대해 별도의 수가(code)를 적용하는
행위별수가제가 가장 합리적이고 현실적입니다. 예를 들어, 치면세마(Prophylaxis), 복합레진 충전(Resin filling), 치근활택술(Root planing) 등 각각의 항목에 해당하는 수가가 정해져 있고, 이를 합산하여 요양급여비용을 청구합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
혼동 주의! ①번
포괄수가제(DRG, Diagnosis-Related Group)는 진단명(질병군)별로 미리 정해진 일괄 수가를 지급하는 방식이에요. 주로
입원 진료에 적용되며, 치과에서도 일부 입원 치료(예: 악안면 골절 수술, 악성 종양 수술)에는 DRG가 적용될 수 있지만, 전체 치과 진료의 대부분을 차지하는 외래 진료에는 해당되지 않습니다.
③번
인두제(Capitation)는 일정 기간 동안 등록된 인원수(Head count)에 따라 고정된 금액을 지급하는 방식으로, 주로 의원급 1차 의료기관의 포괄적인 관리 서비스에 적합합니다. 치과의 특성과는 맞지 않아요.
④번
정액수가제(Fixed fee)는 특정 행위나 서비스에 대해 미리 정해진 단일 가격을 지급하는 방식입니다. 행위별수가제와 달리 세부 행위별 차등이 없습니다.
⑤번
총액계약제(Global budget)는 보험자가 의료기관과 연간 총 진료비 한도를 미리 계약하는 방식입니다. 예산 관리에는 유용하지만, 치과와 같이 행위 다양성이 큰 분야에는 적합하지 않습니다.
개념 정리
의료보험 수가 지불 제도 비교
| 구분 | 행위별수가제 (FFS) | 포괄수가제 (DRG) | 인두제 | 총액계약제 |
|---|
| 지불 기준 | 개별 진료 행위 | 질병군 (진단명) | 등록 인원수 | 연간 총액 계약 |
| 적용 대상 | 외래 진료 (치과 포함) | 입원 진료 (특정 질환) | 1차 의료기관 | 병원/의원 (예산 관리) |
| 치과 특성 | 주 사용 방식 (대부분 외래) | 일부 입원 치료에 한정 | 부적합 | 부적합 |
국시 빈출 포인트
치과위생사 국가고시에서는 치과 외래 진료의 특성(개별 행위 중심)을 강조하며,
행위별수가제(FFS)가 주된 청구 방식임을 묻는 문제가 자주 출제됩니다. 또한 포괄수가제(DRG)가 입원 진료에 적용된다는 점을 함께 암기해두세요.
기출 변형 주의!
"치과에서 건강보험 요양급여비용 청구 시 사용하는 주된 방식은?" 이 문제 외에도 "치과 병원 입원 진료 시 적용되는 수가 지불 제도는?"이라는 변형 문제로 출제될 수 있습니다. 이 경우 정답은
포괄수가제(DRG)가 됩니다.