치과 진료기록의 기재 원칙으로 옳지 않은 것은?

진료기록 수정 시에는 잘못 기재된 내용을 지우지 않고, 두 줄로 긋고 서명한 후 새로운 내용을 옆에 기재해야 한다. 지우는 행위는 기록의 무결성을 훼손하는 행위이다.

핵심 해설 이 문제는 치과위생사가 임상에서 반드시 숙지해야 하는 진료기록 작성 원칙에 관한 질문입니다. 진료기록은 환자 진료의 법적 증거 자료이자, 치료 과정의 연속성을 보장하는 중요한 의사소통 도구입니다. 따라서 기록의 무결성(Integrity)과 신뢰성(Reliability)을 유지하는 것이 가장 중요합니다. 정답 근거 (Answer Rationale) 핵심! ④번 "수정이 필요한 경우 수정된 내용을 지우고 새로 기재한다"는 진료기록 원칙에 위배됩니다. 기록을 지우거나 수정액(white-out)을 사용하는 행위는 기록의 원본성을 훼손하여 법적 분쟁 시 증거 능력을 상실하게 만듭니다. 올바른 수정 방법은 잘못된 내용에 두 줄(二線)을 긋고, 그 위에 서명(또는 날인)한 후, 옆이나 위에 수정된 내용을 기재하는 것입니다. 이는 기록의 신뢰성과 무결성을 유지하는 필수적인 절차입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ① 번 (옳은 설명): 기록은 훼손이나 변조가 어려운 볼펜이나 잉크 펜 등 지워지지 않는 필기구를 사용해야 합니다. 연필은 사용해서는 안 됩니다. ② 번 (옳은 설명): 기록은 간결하고 명확하게 작성해야 하며, 불필요한 감정적인 표현이나 추측성 내용은 배제합니다. ③ 번 (옳은 설명): 기록은 진료 시행 즉시 사실에 근거하여 작성하는 것이 원칙입니다. 시간이 지난 후 기억에 의존하면 부정확한 기록이 될 수 있습니다. ⑤ 번 (옳은 설명): 환자가 말한 내용은 혼동 주의! 주관적 증상(Subjective symptom, S)으로, 치과의사가 관찰하거나 검사한 결과는 객관적 소견(Objective sign, O)으로 명확히 구분하여 기록하는 것이 SOAP 기록 방식의 기본 원칙입니다. 연관개념정리 (Related Concepts) 진료기록과 관련된 대표적인 기록 방식으로는 SOAP(Subjective, Objective, Assessment, Plan) 기록이 있습니다. 환자의 주관적 증상(S), 객관적 소견(O), 치과의사의 평가 및 진단(A), 향후 치료 계획(P)을 체계적으로 기록하는 방식입니다. 또한, 전자차트(EHR) 사용 시에도 수정 내역(로그)이 자동으로 기록되어 무결성이 유지됩니다. 개념 정리: 진료기록 수정 3원칙
1. 절대 지우거나 수정액을 사용하지 않는다.
2. 잘못된 내용에 두 줄(二線)을 긋는다.
3. 긋는 선 위나 옆에 서명(날인)을 하고 수정 내용을 기재한다. 암기 팁: "지우지 말고, 줄 그어라!" 진료기록을 수정할 때는 지우개나 화이트를 찾지 말고, 무조건 두 줄을 긋고 서명하는 습관을 기억하세요. '줄+서명'은 기록 무결성의 생명입니다. 국시 빈출 포인트: 진료기록 작성 원칙은 '무결성'과 '즉시성'이 핵심입니다. '지우고 새로 쓰는 행위'는 매년 거의 빠지지 않고 오답 보기로 출제되니 반드시 기억하세요. SOAP 기록 방식과 연계하여 출제되는 경우도 많습니다. 기출 변형 주의!: "진료기록 작성 시 사용해서는 안 되는 필기구는?"이라는 질문으로 변형될 수 있습니다. 정답은 '연필' 또는 '지워지는 볼펜'입니다. '수정액 사용'과 함께 금지 행위로 자주 묶입니다.

치위생 임상 실무 가이드 임상 시나리오 (Clinical Scenario) 치과위생사로 근무하는 당신은 오전 환자 A의 치주낭 깊이(PD)를 측정하던 중, 전날 기록한 A 환자의 치주차트에 오기가 있음을 발견했습니다. 전날 측정한 상악 좌측 제1대구치의 원심협측 치주낭 깊이가 4mm인데, 차트에는 7mm로 잘못 기록되어 있었습니다. 어떻게 수정해야 할까요? 치위생 중재 전략 (DH Intervention) 1. 사정 (Assessment): 잘못 기록된 내용(7mm)을 확인하고, 올바른 측정값(4mm)을 재확인합니다.
2. 수행 (Implementation): 잘못 기록된 '7mm' 위에 검은색 볼펜으로 두 줄(二線)을 긋고, 옆에 '4mm'라고 정확하게 기재합니다. 그리고 줄을 그은 위나 수정 내용 옆에 본인의 서명(또는 이니셜)과 수정 일자를 기입합니다.
3. 평가 (Evaluation): 수정된 기록이 명확하게 읽히는지, 서명과 일자가 누락되지 않았는지 확인합니다. 핵심! 잘못된 값(7mm)이 완전히 보이지 않게 지워지거나 가려지면 안 됩니다. 원래 기록이 수정되었다는 사실을 누구나 확인할 수 있어야 합니다. 선배 치과위생사의 한마디 "진료기록은 단순한 메모가 아니라 법적 증거 문서예요. 실수로 잘못 썼다고 당황해서 지우개나 화이트로 지우는 순간, 그 차트의 모든 기록에 대한 신뢰성이 의심받게 됩니다. '두 줄 긋고 서명'은 우리의 기본 소양이니 꼭 몸에 익혀두세요!"