요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 요양기관은 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다(국민건강보험법 제87조제2항). 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 문서로 한다(제3항). 선지 ③의 '재심사 청구'는 이 이의신청을 가리킨다. 이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있고(제88조), 행정소송도 제기할 수 있다(제90조).
간호학 핵심 해설
이 문제는 건강보험심사평가원의 심사 결과에 대한 불복 절차를 묻는 의료법규 관련 문제입니다. 간호사는 진료비 청구와 관련된 제도를 이해해야 하며, 특히 요양기관(병원, 의원 등)이 심사 결과에 이의가 있을 때 어떤 법적 절차를 거치는지 알아야 합니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
건강보험심사평가원은 요양기관이 청구한 진료비의 적정성을 심사합니다. 요양기관이 이 심사 결과(예: 급여 불인정, 수가 삭감 등)에 동의하지 않으면 국민건강보험법이 정한 불복 절차인 이의신청 → 심판청구를 밟을 수 있고, 행정소송도 제기할 수 있습니다.
정답 근거 (Answer Rationale)핵심! 정답은 ③번 "심사평가원에 재심사를 청구한다"입니다. 국민건강보험법 제87조제2항에 따르면 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 요양기관은 심사평가원에 이의신청을 할 수 있습니다. 선지의 '재심사 청구'는 처분 기관에 다시 판단을 구하는 이 이의신청을 가리키며, 법정 용어는 '이의신청'이에요. 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하고, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 할 수 없습니다(제87조제3항).
오답 분석 (Distractor Analysis)
① 관할 지방자치단체에 민원을 제기한다: 지방자치단체는 심사평가원 처분에 대한 불복을 처리하는 기관이 아닙니다.
② 법원에 보험료 납부 의무 이행 소송을 제기한다: 보험료 납부와 관련된 내용으로, 심사 결과에 대한 불복 절차와 무관합니다.
④ 국민건강보험공단에 행정심판을 청구한다: 혼동 주의! 공단은 심사평가원 처분에 대한 불복을 받는 기관이 아닙니다. 이의신청 결정에 불복하면 보건복지부에 둔 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 합니다(제88조·제89조).
⑤ 보건복지부에 직접 재심사를 요청한다: 첫 단계인 이의신청은 처분 기관인 심사평가원에 해야 합니다. 보건복지부에 직접 재심사를 요청하는 절차는 없습니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회 심판청구(제88조)를 할 수 있고, 심사평가원의 처분이나 이의신청·심판청구 결정에 불복하는 자는 행정소송을 제기할 수 있습니다(제90조). 공단의 처분(자격, 보험료, 보험급여 등)에 대한 이의신청은 공단에 합니다(제87조제1항).
개념 정리
구분
신청인
신청 기관
법적 근거
기간
이의신청
요양기관 등
건강보험심사평가원
국민건강보험법 제87조제2항
안 날부터 90일 이내(있은 날부터 180일 이내)
심판청구
이의신청 결정에 불복하는 자
건강보험분쟁조정위원회
동법 제88조
제87조제3항 준용
행정소송
처분 또는 결정에 불복하는 자
법원
동법 제90조
행정소송법에 따름
한눈에 비교!
용어
의미
관계 기관
비고
건강보험심사평가원
요양급여비용 심사, 적정성 평가
국민건강보험법에 따른 법인
이의신청을 받는 기관
국민건강보험공단
자격 관리, 보험료 징수, 급여 비용 지급
보험자
공단 처분의 이의신청 기관
건강보험분쟁조정위원회
심판청구 심리·의결
보건복지부에 둠
이의신청 다음 단계
병태생리 포인트
이 문제는 병태생리가 아닌 법규 영역이지만, 의료제도의 구조를 이해하는 데 중요합니다. 건강보험 제도는 삼자 간 관계(요양기관-보험자-정부)로 구성되어 있으며, 심사평가원은 이 관계에서 핵심!공정한 심사자 역할을 합니다. 이 심사 체계는 의료 자원의 효율적 사용과 환자 보호를 목표로 합니다.
암기 팁
"이의는 처분한 곳에, 심판은 분쟁조정위원회에"
- 처분한 곳: 심사한 곳(심사평가원)에 이의신청한다.
- 분쟁조정위원회: 이의신청 결정에 불복하면 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구한다.
국시 빈출 포인트
건강보험 불복 절차는 High Yield 주제입니다. 특히 이의신청 기간(안 날부터 90일, 있은 날부터 180일), 이의신청 기관(공단 처분은 공단, 심사평가원 처분은 심사평가원), 그리고 심판청구 기관(건강보험분쟁조정위원회)을 묻는 문제가 자주 출제됩니다.
기출 변형 주의!
1. 사례형: "OO병원이 심사평가원으로부터 진료비 삭감 통지를 받았다. 병원이 취할 수 있는 절차는?" → 심사평가원에 이의신청.
2. 순서형: "심사 결과에 대한 불복 절차를 순서대로 나열하시오." → 이의신청 → 건강보험분쟁조정위원회 심판청구 (행정소송은 별도로 제기 가능).
간호 임상 실무 가이드임상 시나리오 (Clinical Scenario)
당신이 근무하는 내과 병동에서, 퇴원 예정인 당뇨병 환자 A씨의 마지막 인슐린 주사 비용이 건강보험심사평가원의 심사 결과 "급여 비인정" 처리되었다는 통지가 병원 회계팀을 통해 전달되었습니다. 담당 의사와 간호사는 해당 처치가 임상적으로 필요했다고 판단합니다.간호 중재 전략 (Nursing Intervention)
1사정(Assessment)먼저, 해당 통지서를 확인하고 구체적인 삭감 사유(예: '의료 필요성 인정 불가')를 파악합니다. 환자의 차트를 검토하여 당시의 혈당 수치와 인슐린 투여 의학적 근거를 명확히 기록되어 있는지 확인합니다.
2우선순위 설정(Priority) & 보고이 문제는 간호사의 단독 판단 영역이 아닙니다. 즉시 수간호사와 해당 진료팀의 주치의에게 사실을 보고합니다. 병원의 진료비 심사 담당 부서(회계팀 또는 MR팀)가 주체적으로 대응할 것입니다.
3간호 수행(Implementation) - 지원적 역할간호사는 환자 진료의 최전선에서 근거를 제공하는 역할을 합니다. 회계팀이나 의사가 이의신청을 준비할 때, 핵심!해당 간호 기록(활력징후(Vital Signs), 혈당 체크 기록, 투약 기록(Medication Administration Record), 간호 사정 내용)을 정확하고 빠르게 제공하여 의학적 필요성을 입증하는 데 도움을 줍니다.
4환자 안전 및 주의사항 (Precautions)환자나 보호자에게 이 문제가 발생했을 경우, 당황하지 말고 병원 측에서 법정 절차에 따라 처리 중임을 설명하여 불필요한 불안을 줄여줍니다. 절대 간호사가 개인적으로 환자에게 삭감된 금액을 요구해서는 안 됩니다.
간호 프로토콜
1이의신청 주체요양기관(병원)
2신청 기간처분이 있음을 안 날부터 90일 이내(처분이 있은 날부터 180일 이내)
3제출 서류이의신청서, 심사 결과 통지서 사본, 관련 의무 기록(의사 소견서, 간호 기록 등) 사본
4간호사의 역할정확한 간호 기록 유지 및 제공, 팀 내 의사소통 촉진
선배 간호사의 한마디
"간호 기록은 환자 돌봄의 증거이자, 병원을 보호하는 법적 문서라는 점을 잊지 마세요! 건강보험 심사는 우리가 매일 하는 업무와 직결되어 있어요. 정확한 기록과 팀워크가 불필요한 분쟁을 막고, 환자와 병원 모두를 지키는 가장 기본적인 방법이에요. 법규 공부가 왜 중요한지 느껴지시나요?"
건강보험심사평가원 — 요양급여비용 심사와 요양급여 적정성 평가를 하며, 그 처분에 대한 이의신청을 받는 기관.
이의신청 — 심사평가원의 처분에 이의가 있는 요양기관 등이 심사평가원에 하는 불복 절차. 안 날부터 90일 이내 문서로 신청(제87조).
국민건강보험공단 — 건강보험 가입자 관리, 보험료 징수, 급여 비용을 지급하는 보험자 역할의 공공기관.
심판청구 — 이의신청 결정에 불복할 때 건강보험분쟁조정위원회에 하는 구제 절차(제88조).
건강보험분쟁조정위원회 — 심판청구를 심리·의결하기 위해 보건복지부에 두는 위원회(제89조).