간호학 핵심 해설
이 문제는
욕창(Pressure ulcer) 사정에서
창상 크기 측정(Wound measurement)의 표준 방법을 묻고 있어요. 욕창 간호는 정확한 사정에서 시작되며, 측정 방법은 추후 간호 중재 효과 평가의 기준이 되므로 매우 중요합니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
욕창은 피부와 피하 조직에 지속적인 압력이 가해져 발생하는 국소적 손상이에요. 사정은
NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel) 분류체계에 따라 깊이와 조직 손상 정도를 분류하고, 창상의 크기, 삼출액, 감염 징후 등을 체계적으로 기록해야 합니다. 이 중 창상 크기 측정은
핵심! 객관적이고 재현 가능한 방법으로 이루어져야 해요.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답인 ②번 "
가장 긴 부분의 길이와 그에 직각인 가장 넓은 부분의 너비를 기록한다."는 임상에서 표준적으로 사용되는 방법이에요.
-
측정 원리: 창상은 불규칙한 모양을 가지는 경우가 많아요. 따라서 가장 긴 길이(머리에서 발 방향, Head-to-Toe)와 그 길이에
직각으로 교차하는 가장 넓은 너비(귀에서 귀 방향, Ear-to-Ear)를 측정하여 2차원적 크기를 파악합니다. 이는 시계 방향(12시-6시, 3시-9시)을 기준으로 기록하기도 해요.
-
목적: 이 방법은 시간에 따른 창상의 확대 또는 축소 추이를 가장 정확하게 비교·평가할 수 있게 해줍니다. 단순히 길이만 기록하면 창상의 실제 면적 변화를 놓칠 수 있어요.
오답 분석 (Distractor Analysis)
① 육안으로 추정한 크기를 기록한다:
혼동 주의! 육안 추정은 주관적이고 오차가 커서 표준 기록 방법이 될 수 없어요. 반드시 자(cm 자)를 사용하여 정확하게 측정해야 합니다.
③ 창상의 부피를 물로 측정하여 기록한다: 창상의
깊이(Depth)와
터널링(Tunneling)/
언더마이닝(Undermining)을 평가할 때는 탐침자(Probe)를 사용하지만, 일상적인 크기 측정 방법은 아닙니다. 부피 측정은 특수한 경우나 연구 목적으로 사용될 수 있으나, 표준 기본 방법은 2차원적 길이와 너비 측정이에요.
④ 가장 긴 부분의 길이만 기록한다: 길이만으로는 창상의 전체적인 크기 변화(예: 너비는 줄었지만 길이는 늘어난 경우)를 정확히 파악할 수 없어요. 2차원 측정이 필수입니다.
⑤ 창상의 깊이만을 측정하여 기록한다: 깊이는 욕창의
단계(Stage)(1기~4기, 비분류 가능, 심부조직 손상)를 판단하는 데 중요한 요소지만,
크기 측정만을 묻는 이 문제의 정답은 될 수 없어요. 크기(길이x너비)와 깊이는 별도로 평가하는 항목이에요.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
욕창 사정은 크기 측정 외에도 포괄적으로 이루어져야 해요.
PUSH 도구(Pressure Ulcer Scale for Healing)처럼 길이, 너비, 삼출액 양, 조직 유형을 점수화하여 치유 정도를 추적하는 도구도 있습니다. 또한 창상 바닥의 조직 유형(괴사 조직, 과립 조직, 상피 조직), 삼출액의 양과 특성, 창주위 피부 상태, 통증 등도 함께 사정하고 기록해야 합니다.
개념 정리
| 사정 항목 | 측정/기록 방법 | 비고 |
|---|
| 창상 크기 | 가장 긴 길이(head-to-toe)와 그에 직각인 가장 넓은 너비(ear-to-ear)를 cm로 측정 | 표준 방법 |
| 창상 깊이 | 멸균 탐침자로 가장 깊은 부위까지의 거리를 cm로 측정 | 욕창 단계 판정 중요 |
| 터널링/언더마이닝 | 탐침자로 방향과 깊이(시계 방향 기준)를 측정 (예: 2시 방향으로 3cm) | 감염 위험 증가 |
| 삼출액 | 양(무/소/중/대량), 색, 농도, 냄새 기록 | 감염 징후 평가 |
| 창상 바닥 조직 | 괴사 조직(Eschar), 과립 조직(Granulation), 상피 조직(Epithelium)의 비율(%) 기록 | 치유 진행도 평가 |
한눈에 비교!
| 측정 대상 | 주요 방법 | 목적 |
|---|
| 창상 크기 (Wound size) | 길이 x 너비 (2차원) | 창상 면적의 확대/축소 추적, 간호 효과 평가 |
| 창상 깊이 (Wound depth) | 탐침자로 최대 깊이 측정 | 욕창 단계 분류, 조직 손상 정도 판단 |
| 부피 (Volume) | 물을 이용한 배치 측정 등 (비표준) | 연구 목적, 매우 불규칙한 창상 |
병태생리 포인트
욕창 발생의 4대 요인은
압력(Pressure),
전단력(Shear force),
마찰력(Friction),
습기(Moisture)입니다. 지속적인 압력으로 모세혈관이 압박되면 조직 허혈이 발생하고, 궁극적으로 세포 괴사로 이어집니다. 따라서 간호의 핵심은
예방(Prevention)에 있으며, 체위 변경, 특수 매트리스 사용, 피부 사정과 관리가 필수적이에요.
암기 팁
"
길이(세로) x 너비(가로)"로 기억하세요! 머리에서 발 방향(12시-6시)이 길이, 그와 직각인 귀에서 귀 방향(3시-9시)이 너비입니다. "직각"이 포인트!
국시 빈출 포인트
욕창은 단계별 특징(1기: 불발적 홍반, 2기: 부분층 손상, 3기: 전층 손상, 4기: 광범위 손상)과 함께
사정 방법과
예방 간호가 매년 높은 확률로 출제됩니다. 특히 "체위 변경 주기(2시간)", "욕창 발생 고위험군 사정(브래든 스케일 등)", "창상 세척 용액(생리식염수)"과 결합된 문제가 많아요.
기출 변형 주의!
- 사례형: "욕창 3기로 진단된 환자의 창상 크기를 기록한 간호사의 기록으로 옳은 것은?" → 동일 개념 적용.
- 우선순위: "욕창 환자 간호 시 가장 먼저 수행해야 할 사정은?" → 창상 특성 사정 vs 통증 사정 vs 영양 상태 사정 중 선택 가능.