看護臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario)
あなたは病棟ナースです。慢性心不全の既往がある70歳男性が、昨夜から悪化した呼吸困難を主訴に救急搬送され、あなたの担当患者となりました。ベッド上で前かがみになり、肩で息をしており、会話も途切れがちです。聴診すると、両肺野に
水泡音（ラ音）が広範囲に聴取されます。
看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1.
即時アセスメントと介入：バイタルサイン確認と同時に、「息苦しさはどの程度ですか？（NRSで）」「どの姿勢が楽ですか？」と短く聞きながら、
酸素マスクを準備し、ファウラー位に体位変換します。SpO2モニターを装着し、酸素投与開始後の反応を観察します。
2.
医師への迅速な報告：ABCの状況（SpO2、呼吸状態、意識レベル）、主要な身体所見（ラ音の有無、頸静脈怒張、浮腫）を
SBAR方式で簡潔に報告し、指示を仰ぎます。
3.
二次的介入の準備と実施：医師から利尿薬（フロセミドなど）の静脈内投与指示が出たら、
血管確保を行い、投与します。投与後は、利尿効果（尿量）、呼吸状態の改善、バイタルサインの変化を注意深くモニタリングします。
4.
継続的ケアと患者教育：安楽な体位の保持、安静の必要性を説明します。状態が落ち着いたら、日々の体重測定の重要性、塩分・水分制限、内服薬の遵守について再教育を行います。
患者の安全と注意事項 (Precautions)
- 酸素療法：慢性閉塞性肺疾患（COPD）の既往がないか確認（あれば低流量酸素から開始）。鼻カニューラでは不十分な場合は、リザーバー付きマスクを使用します。
- 利尿薬投与時：急速な利尿による脱水・電解質異常（特に低カリウム血症）に注意。尿量、血清電解質（K⁺、Na⁺）、血圧、脈拍を頻回にチェックします。
- 体位：ファウラー位が苦痛な場合は、端坐位や前傾座位（ベッドテーブルに寄りかかる）など、患者が最も楽な姿勢を探します。
看護処置と与薬フロー
心不全増悪時の初期対応フロー
1.
D：危険（Danger）の確認：患者の緊急性を視診で判断（チアノーゼ、努力呼吸、苦悶様顔貌など）。
2.
A：気道（Airway）：気道開通を確認。分泌物があれば吸引準備。
3.
B：呼吸（Breathing）：
酸素投与、
ファウラー位、呼吸回数・パターン・SpO2のモニタリング。
4.
C：循環（Circulation）：血圧、脈拍、心電図モニタリング、血管確保。
5.
D：障害（Disability）：意識レベル（
グラスゴー・コーマ・スケール (GCS)）の評価。
6.
E：暴露（Exposure）：全身の観察（浮腫、冷感など）、体温測定。
7.
F：ファロー（Follow）：医師への報告、指示された薬剤（利尿薬など）の準備・投与、継続観察。
先輩看護師からの一言
「心不全の増悪は、患者さんにとって『溺れかかっている』ような恐怖と苦痛を伴います。私たち看護師が最初に行う酸素投与と安楽な体位の提供は、単なる処置ではなく、『あなたの苦しみに気づいています、今すぐ楽にしますからね』という
非言語的コミュニケーション (Non-verbal communication)でもあります。国試でABCを学ぶのは、この『患者さんの苦痛を最優先で取り除く』という看護の基本姿勢を体に刻み込むためです。知識が、優しさと迅速な判断に変わる瞬間を目指しましょう！」