看護学のコア解説
この問題は、
不安定狭心症 (Unstable angina) に対して
血栓溶解療法 (Thrombolytic therapy) を受けた直後の患者に対する、
最優先の看護介入 を問うています。血栓溶解療法は、冠動脈内の血栓を溶解して血流を再開させる非常に有効な治療法ですが、
ここがポイント！ その最大の副作用は
出血 (Bleeding) であり、特に
頭蓋内出血 (Intracranial hemorrhage) は致命的となります。したがって、治療後の看護ケアの最優先事項は、出血の早期発見と予防です。
重要概念の分析 (Key Concept)
血栓溶解療法は、プラスミノーゲンを活性化してプラスミンを生成し、血栓の主成分であるフィブリンを分解する薬剤（例：アルテプラーゼ、ウロキナーゼ）を用います。この作用は血栓だけでなく、
生理的な止血機構も阻害する ため、全身のあらゆる部位で出血リスクが高まります。看護師は、このリスクを十分に理解し、
出血の徴候と症状 (Signs and symptoms of bleeding) を系統的にアセスメントする必要があります。
正解の根拠 (Answer Rationale)
選択肢①「出血の徴候をモニタリングし、神経学的状態を15分毎に評価する」が正解です。その理由は以下の通りです。
1.
生命の危険に直結する合併症のモニタリング ：頭蓋内出血は、意識レベルの変化（GCSの低下）、頭痛、嘔吐、片麻痺など、神経学的症状として現れます。15分毎という頻回な観察は、
混同注意！ 単なるバイタルサイン測定ではなく、
神経学的緊急事態 (Neurological emergency) の早期発見のために必須です。
2.
全身的な出血徴候の観察 ：穿刺部位からの持続的な出血、歯肉出血、血尿、皮下出血（紫斑）、血圧低下など、全身の出血徴候を常に警戒します。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 他の選択肢は、状況や優先度が不適切です。
②「深部静脈血栓症予防のための早期離床を促す」：血栓溶解療法直後は、
出血リスクが極めて高いため、安静が原則 です。早期離床は転倒・外傷による出血のリスクを高めます。深部静脈血栓症予防は重要ですが、このタイミングでは出血リスク管理が最優先です。
③「胸痛緩和のための舌下ニトログリセリンを投与する」：胸痛管理は重要ですが、
医師の指示に基づく標準的なケア であり、血栓溶解療法に伴う特有の致命的リスク（出血）のモニタリングよりも優先度は低くなります。また、ニトログリセリン投与自体は看護師の判断で行うべきではありません。
④「心電図を4時間毎に記録して心調律をモニターする」：心電図モニタリングは冠動脈疾患の管理において重要ですが、4時間毎という間隔では、
不整脈などの急変を捉えるには不十分 です。通常は持続的な心電図モニタリング下に置かれます。この選択肢は、急性期の緊急性を反映していません。
関連概念の整理 (Related Concepts)
・
不安定狭心症 ：急性冠症候群の一つ。安静時にも胸痛が生じ、心筋梗塞に移行するリスクが高い状態です。
・
出血性合併症の観察ポイント：神経学的所見（意識レベル、瞳孔、麻痺）、皮膚・粘膜（紫斑、穿刺部位）、消化器（吐血、下血）、泌尿器（血尿）、バイタルサイン（血圧低下、頻脈）など多角的に観察します。
概念のまとめ
血栓溶解療法後は「出血」が最大のリスク。最優先の看護は「出血徴候、特に頭蓋内出血を示す神経学的所見の頻回な観察」。他のケアは、このリスク管理が確立された後、または医師の指示に基づいて実施する。
一目で比較！
介入 優先度（血栓溶解療法直後） 理由 出血・神経学的観察 最優先 (Highest Priority) 致命的合併症の早期発見・予防 胸痛管理（ニトロ等） 重要だが二次的 (Important but Secondary) 標準的ケア。出血リスク管理が前提 早期離床 禁忌/不適切 (Contraindicated/Inappropriate) 出血・外傷リスクを増大させる 定時的心電図記録 ルーチンケア (Routine Care)
임상 시나리오 看護臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario) 看護介入戦略 (Nursing Intervention) アセスメント ：
- 神経学的所見 ：15分毎にグラスゴー・コーマ・スケール (Glasgow Coma Scale: GCS)、瞳孔の大きさ・対光反射、四肢の動き、言語状態を評価。「いつもと違う頭痛はありませんか？」と聴取。
- 出血徴候 ：静脈ライン穿刺部位、動脈穿刺部位（あれば）の持続的出血・血腫の有無を観察。口腔内の歯肉出血、皮膚の点状出血・紫斑をチェック。
- バイタルサイン ：血圧低下、頻脈は出血による循環血液量減少のサインです。
- その他 ：尿の色（肉眼的血尿）、便の色（タール便）、嘔吐物の性状も観察します。
2. 看護ケア ：
- 出血リスクを説明し、安静を保つよう指導。不用意な体動、転倒を防ぎます。
- 血圧測定や採血時は、穿刺部位を十分に圧迫止血します。
- 硬い歯ブラシの使用や、鼻腔を強くかむ行為は避けるよう患者教育を行います。
患者の安全と注意事項 (Precautions) 禁忌 ：血栓溶解療法中・直後の筋肉注射、動脈穿刺、不必要な静脈穿刺は原則禁忌 です。やむを得ない場合は細い針を使用し、確実な圧迫止血を行います。
- 連絡体制 ：神経学的所見のわずかな変化（例：活発だった患者が少しぼんやりしている）や、明らかな出血徴候を認めた場合は、直ちに医師に報告 します。
看護処置と与薬フロー
血栓溶解薬投与中の観察フロー：15-30分毎 の神経学的観察・全身状態観察。一定速度での持続注入 を厳守。自己判断で速度を変更しない。
先輩看護師からの一言
「血栓溶解療法は『時間との戦い』を制するための強力な武器ですが、両刃の剣でもあります。私たち看護師の役割は、この『武器』の副作用から患者さんを守る『盾』になることです。15分毎の神経学的観察は単調に感じるかもしれませんが、その一つ一つの観察が、患者さんの生命を救う重大な変化を見逃さないための最も確実な方法です。国試でも臨床でも、『最も危険なリスクは何か？』を常に考え、優先順位を付ける習慣を身につけましょう！」
핵심 개념
血栓溶解療法 (Thrombolytic therapy) — 冠動脈などの血管内にできた血栓を溶解し、血流を再開させる治療法。プラスミノーゲンを活性化する薬剤を使用するが、出血リスクが最大の副作用。頭蓋内出血 (Intracranial hemorrhage) — 血栓溶解療法の重篤な合併症。意識障害、頭痛、麻痺などの神経学的症状で発症する。早期発見が予後を左右するため、頻回な神経学的観察が必須。不安定狭心症 (Unstable angina) — 急性冠症候群の一つ。安静時にも胸痛が出現したり、症状が増悪したりする。心筋梗塞に移行するリスクが高く、緊急的な治療介入を要する。神経学的観察 (Neurological assessment) — 意識レベル（GCS）、瞳孔、四肢の麻痺、言語状態などを評価すること。血栓溶解療法後は、頭蓋内出血の早期発見のために15分毎などの頻回な観察が指示される。出血徴候 (Signs of bleeding) — 穿刺部位の持続出血、紫斑、歯肉出血、血尿、吐血・下血、原因不明の血圧低下・頻脈など。血栓溶解療法後は全身のあらゆる部位で観察が必要。
마이메르시로 국가고시 완벽 대비
기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.
무료로 시작하기
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.
같은 주제 문제