A patient in cardiogenic shock has a pulmonary artery catheter inserted for hemodynamic monitoring. The nurse observes the following readings: CVP 16 mmHg, PAWP 20 mmHg, cardiac output 3.0 L/min, and SVR 1900 dynes/sec/cm⁻⁵. Which nursing action should be the priority?

Elevated CVP and PAWP with low cardiac output indicate cardiogenic shock, prioritizing inotropic support to improve contractility. Increasing IV fluids would worsen preload, vasodilators are secondary to contractility improvement, and Trendelenburg position increases venous return, exacerbating congestion.

看護学のコア解説 この問題は、心原性ショック (Cardiogenic shock)の患者の血行動態モニタリング (Hemodynamic monitoring)データを解釈し、最優先の看護介入 (Priority nursing intervention)を判断する能力を問うています。心原性ショックは、心臓のポンプ機能の低下により全身への血液供給が不足し、組織の酸素需要を満たせない状態です。データを病態生理に基づいて正しく読み解くことが鍵となります。 重要概念の分析 (Key Concept) 提示されたデータは以下の通りです：
- 中心静脈圧 (CVP: Central Venous Pressure) 16 mmHg（正常：2-6 mmHg）：右心房圧を反映し、前負荷 (Preload)の指標です。高値は右心系のうっ血を示唆します。
- 肺動脈楔入圧 (PAWP: Pulmonary Artery Wedge Pressure) 20 mmHg（正常：6-12 mmHg）：左心房圧を間接的に反映し、左心系の前負荷の指標です。高値は肺うっ血 (Pulmonary congestion)や左心不全 (Left-sided heart failure)を示します。
- 心拍出量 (CO: Cardiac Output) 3.0 L/min（正常：4-8 L/min）：心臓が1分間に送り出す血液量です。明らかな低値で、ポンプ機能の低下を証明しています。
- 全身血管抵抗 (SVR: Systemic Vascular Resistance) 1900 dynes/sec/cm⁻⁵（正常：800-1200 dynes/sec/cm⁻⁵）：末梢血管の収縮度合いを示す後負荷 (Afterload)の指標です。高値は、血圧を維持しようとする代償的な血管収縮が起きていることを示します。 ここがポイント！ このデータパターン（前負荷（CVP, PAWP）は高いが、心拍出量（CO）は低い）は、まさに心原性ショック (Cardiogenic shock)の典型的な所見です。心筋の収縮力（心筋収縮力 (Contractility)）が低下しているため、心臓は十分な血液を送り出せず（CO↓）、その結果、血液が心臓の手前（肺循環、体循環）にうっ滞します（PAWP↑, CVP↑）。体は血圧を維持するために血管を収縮させます（SVR↑）。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は③「収縮力を改善するための強心薬（イノトロピックサポート）の準備をする」です。
心原性ショックの根本的な問題は「心筋のポンプ機能（収縮力）の低下」です。したがって、治療の第一目標は、この収縮力を薬理学的にサポートすることです。強心薬（例：ドブタミン、ドパミン、ミルリノン）は、心筋の収縮力を直接増強することで心拍出量を増加させ、結果として臓器灌流を改善します。看護師として、医師の指示に基づき迅速に強心薬の投与準備を行うことが、最も優先度の高い介入となります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 各選択肢がなぜ適切でないかを理解することが、病態生理の理解を深めます。
①「前負荷を改善するために輸液速度を上げる」：禁忌です。 既に前負荷（CVP, PAWP）が高い状態でさらに輸液を増やすと、肺うっ血を悪化させ、急性肺水腫 (Acute pulmonary edema)を引き起こすリスクが高まります。これは低容量性ショック (Hypovolemic shock)との鑑別が重要です。
②「後負荷を減らすために血管拡張薬を投与する」：二次的な治療です。 血管拡張薬（ニトログリセリンなど）は後負荷（SVR）を下げ、心臓の仕事量を減らす効果はあります。しかし、収縮力が低下した心臓では、血圧が保てなくなる危険があります。 通常は、ある程度収縮力がサポートされた後、または高血圧を伴う心原性ショックなど、特定の状況下で考慮されます。最初の選択肢ではありません。
④「トレンデレンブルグ体位をとらせる」：有害です。 この体位は下肢の静脈還流を増加させ、前負荷をさらに上昇させます。既にうっ血している心臓にさらに負荷をかけることになり、状態を悪化させる可能性があります。 関連概念の整理 (Related Concepts) ショックの種類によって、血行動態パラメータは異なります。心原性ショックは「ポンプ障害」、低容量性ショックは「内容量不足」、 distributiveショック（敗血症性ショックなど）は「血管拡張」が主因です。データを比較して覚えると理解が深まります。
概念のまとめ

パラメータ	この症例の値	意味する病態
CVP / PAWP	高値	前負荷過剰、心臓への血液うっ滞
心拍出量 (CO)	低値	ポンプ機能（収縮力）の低下
全身血管抵抗 (SVR)	高値	代償的な血管収縮
根本的治療	収縮力の改善（強心薬）

一目で比較！

ショックの種類	心拍出量 (CO)	前負荷 (CVP/PAWP)	後負荷 (SVR)	主な治療方針
心原性ショック	↓	↑	↑	強心薬、場合により補助循環
低容量性ショック	↓	↓	↑	輸液、血液製剤
敗血症性ショック（高心拍出量型）	↑→↓	↓	↓	抗菌薬、輸液、昇圧薬

解剖生理と薬理のポイント スワン・ガンツカテーテル (Swan-Ganz catheter)は肺動脈まで挿入し、PAWPを測定できます。PAWPは左心房圧を近似し、左心室の拡張終期圧（左心の前負荷）を評価するゴールドスタンダードです。強心薬のドブタミン (Dobutamine)は主にβ1受容体を刺激して収縮力を上げ、ドパミン (Dopamine)は用量依存性に作用し、低用量では腎血流増加、中〜高用量では強心・昇圧作用を示します。
暗記のコツとゴロ合わせ 心原性ショックの血行動態を覚えるゴロ：「前は高い、中身（CO）は少ない、後ろ（SVR）は固い」。治療は「ポンプ（収縮力）を助ける」が最優先。
国試頻出ポイント 心原性ショックの看護では、「バイタルサイン・尿量の厳重なモニタリング」「強心薬・昇圧薬の適切な管理（副作用観察を含む）」「呼吸苦・肺うっ血に対するケア（酸素投与、体位）」「患者・家族の不安への精神的サポート」がセットで問われます。データ解釈とケアを結びつけて学習しましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「心原性ショックの症状は？」と問う問題から、この問題のように「具体的な数値データを提示し、病態を判断させた上で、最優先の看護ケアを選択させる」という、臨床推論力を試す統合問題が増えています。データの意味を「なぜそうなるのか」と理解しておくことが必須です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 65歳男性、急性心筋梗塞後に血圧低下、冷汗、意識レベルの軽度低下を認め、CCU（冠疾患集中治療室）に収容。スワン・ガンツカテーテルを挿入し、上記のデータを観測。医師からドブタミン持続静注の指示が出されました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：データを継続的にモニタリング（CO, PAWP, SVRの推移）。バイタルサイン（特に血圧、脈拍）、SpO2 (経皮的動脈血酸素飽和度)、意識レベル、尿量（時間ごとに計測）を厳重に観察。肺うっ血の徴候（湿性ラ音、呼吸困難、起座呼吸）がないか聴診・視診。 2. 計画と実施： - 強心薬（ドブタミン）の調製と投与：指示通り正確な濃度・速度で持続注入ポンプを設定。投与ラインは確実に確保。 - 体位管理：肺うっ血を軽減するため、ファウラー位 (Fowler's position)または半坐位を保つ。トレンデレンブルグ位は絶対に避ける。 - 酸素療法：SpO2を95%以上に保つよう酸素を投与。必要に応じて非侵襲的陽圧換気（NPPV）を準備。 - 輸液管理：過剰な輸液は避け、必要最小限のラインを維持。輸液ポンプを使用して正確に管理。 3. 評価：強心薬投与開始後、心拍出量（CO）の改善、PAWPの低下、尿量の増加、血圧の安定、自覚症状の改善などがみられるか評価。効果が不十分な場合は医師に報告。 患者の安全と注意事項 (Precautions) - 混同注意！ 強心薬は血管外漏出により組織壊死を起こす危険性があります。中心静脈ラインからの投与が原則です。末梢ラインを使用する場合は細心の注意が必要です。 - ドブタミンの主な副作用は頻脈、不整脈です。心電図モニターを継続し、新たな不整脈の出現に注意します。 - 尿量は臓器灌流の重要な指標です。0.5 mL/kg/時以上を目標とします。低下している場合は直ちに報告します。
看護処置と与薬フロー 強心薬持続静注の管理ポイント 1. 医師の指示（薬剤、濃度、目標投与速度）をダブルチェック。 2. 専用の持続注入ラインを準備（他の薬剤との混合を避けるため）。 3. 投与速度はポンプで厳密に管理。血圧や心拍出量の反応を見ながら医師の指示で調整されるため、変化に応じた速度変更の指示に迅速に対応。 4. ラインの閉塞やルートの屈曲がないか定期的に確認。
先輩看護師からの一言 「心原性ショックの患者さんを受け持つ時は、『数字（データ）』と『患者さんの実際の状態』の両方を常に対比させて観察することが命です。モニター上のPAWPが20mmHgでも、患者さんが楽に呼吸できているのか、顔色はどうか、冷や汗はないか。看護師は機械のデータを鵜呑みにするのではなく、それを臨床徴候で裏付け、時にはデータよりも早く患者さんの変化に気づくことができます。この問題で学んだ『前負荷が高い時は輸液を増やさない』という原則は、臨床で絶対に守るべき鉄則です。基本をしっかり押さえていれば、緊急時にも慌てず適切なケアが提供できますよ！」