A nurse is assessing a client who underwent coronary artery bypass grafting (CABG) 6 hours ago. While evaluating the client's postoperative status for potential complications, which assessment finding should be the highest priority for immediate intervention?

Absence of distal pulse indicates re-occlusion risk requiring immediate intervention to prevent tissue necrosis. Other findings (mild pain, drainage, normal BP) are expected post-embolectomy.

看護学のコア解説 この問題は、冠動脈バイパス術 (Coronary artery bypass grafting: CABG) 直後の患者の術後合併症 (Postoperative complications) のアセスメントと、ここがポイント！ 看護師が優先的に介入すべき緊急徴候を見極める能力を問うています。CABGでは、グラフト（移植血管）の開存性と、採取部位（通常は下肢の大伏在静脈など）の末梢循環が最も重要な観察ポイントです。 重要概念の分析 (Key Concept) CABG術後は、グラフト閉塞 (Graft occlusion) や、グラフト採取部位の末梢循環障害が重大な合併症です。特に、グラフト採取部位の末梢動脈拍動の消失は、急性動脈閉塞 (Acute arterial occlusion) を示唆し、数時間以内に組織の虚血・壊死を引き起こす可能性があるため、緊急介入が必要な最優先事項です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は③「手術部位より末梢の触知可能な拍動の消失」です。
ここがポイント！ CABGでグラフトとして使用した血管（大伏在静脈など）を採取した肢（通常は下肢）では、術後の浮腫や血腫、血栓形成により、末梢動脈の血流が遮断されるリスクがあります。末梢拍動の消失は、急性の血流障害を示す最も直接的で重要な徴候です。これを放置すると、コンパートメント症候群 (Compartment syndrome) や組織壊死に至り、切断が必要になる可能性さえあります。直ちに医師に報告し、ドップラー血流計による確認や緊急手術などの介入が必要です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、術後6時間という経過時間を考慮すると、緊急性が低い、あるいは正常範囲内の所見です。
① 軽度の創部痛（4/10）：術後6時間では、適切な鎮痛管理下でもある程度の疼痛は予想されます。疼痛管理は重要ですが、循環障害の徴候と比べれば優先度は低くなります。
② 創部の漿液血性ドレナージ：術後早期の創部からの少量の漿液血性の排液は、通常の創傷治癒過程の一部であり、異常ではありません。大量の鮮血流出や持続的な出血でなければ、緊急介入の優先対象にはなりません。
④ 血圧138/82 mmHg：これは正常血圧の範囲内です。CABG術後は血圧管理が重要ですが、この値自体は緊急介入を要する異常所見ではありません。低血圧（出血や心タンポナーデの徴候）や著しい高血圧（グラフト吻合部へのストレス）の方が問題となります。 関連概念の整理 (Related Concepts) CABG術後の看護では、「ABCDE」のアプローチに加え、「グラフト採取肢の循環・運動・感覚（CMS: Circulation, Motor, Sensation）」の評価が必須です。拍動に加え、皮膚色、皮膚温、毛細血管再充満時間、感覚異常、運動麻痺の有無を定期的にチェックします。
概念のまとめ CABG術後、グラフト採取肢の末梢拍動消失は「組織壊死のリスク」を示す最優先の緊急徴候。他の術後所見（軽度疼痛、少量排液、安定したバイタル）との優先順位を明確に区別できることが重要。
一目で比較！

評価項目	緊急性が高い所見（要即時介入）	緊急性が低い/正常な術後所見
循環（拍動）	末梢拍動の消失・減弱	拍動が明瞭に触知できる
創部	大量鮮血流出、急激な腫脹	少量の漿液血性ドレナージ
疼痛	耐えがたい激痛、突然の激痛	鎮痛剤でコントロール可能な軽度～中等度の疼痛
バイタルサイン	著明な低血圧/高血圧、頻脈、呼吸困難	安定した範囲内の血圧・脈拍

解剖生理と薬理のポイント CABGでは、狭窄した冠動脈の先に、他の血管（内胸動脈、橈骨動脈、大伏在静脈）をグラフトとして吻合します。静脈グラフトは動脈圧に曝されるため、血栓が形成されやすく、抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレル）の投与が術後早期から開始されます。採取肢の循環評価は、この血栓リスクと直接関連しています。
暗記のコツとゴロ合わせ 「CABGの術後は、足の拍動をチェック！」
グラフト採取は下肢が多いため、「拍動なしは緊急事態」と結びつけましょう。優先順位の覚え方：「循環（拍動）＞ 呼吸・バイタル ＞ 疼痛・創部」の順でアセスメントします。
国試頻出ポイント CABG術後の合併症として、「グラフト閉塞」「不整脈」「出血」「胸骨離開・感染」「脳梗塞」などが頻出です。中でも、グラフト採取部位の末梢循環障害は、看護師が最初に発見し、予防的介入が可能な重要なポイントとして繰り返し出題されます。選択肢の中から「最も緊急性が高い」「最優先で報告すべき」ものを選ぶ問題パターンを押さえましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「CABG術後の観察項目は？」と問うのではなく、「複数の所見が提示され、その中から優先度の高い合併症の徴候を選ぶ」臨床推論型の問題が増えています。本例題のように、一見すべてが「観察すべき項目」に見えても、生命や肢の機能に直結する「循環障害」の徴候が最優先であることを理解しておくことが鍵です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは心臓外科病棟の看護師です。CABG術後6時間が経過した70歳男性のバイタルサイン測定と創部の観察に向かいました。患者は鎮痛ポンプを使用しており、「傷は少し痛むが我慢できる」と話します。バイタルサインは安定していますが、左下肢（グラフト採取側）の足背動脈の拍動が、術直後は弱くても触知できたのに、今回は全く触知できません。足先は冷たく、やや蒼白に見えます。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時アセスメント：ただちにドップラー超音波血流計で足背動脈、後脛骨動脈の血流音を確認します。同時に、毛細血管再充満時間（2秒以上かかるか）、皮膚温、色、感覚（しびれはないか）、運動（足首や指を動かせるか）を評価します。 2. 緊急報告：これらの所見を、「CABG術後、左下肢の末梢拍動消失、冷感・蒼白あり」と簡潔にまとめ、直ちに主治医またはオンコール医師に報告します。 3. 医師の指示待機と準備：医師からは、血管超音波検査や緊急手術の指示が出る可能性があります。必要に応じて、検査や手術室への移送準備を始めます。 4. 患者への説明と安楽体位：患者と家族に、現在の状況と今後の処置の可能性について、落ち着いて説明します。下肢を心臓より高く挙上しないように（血流をさらに悪化させる可能性があるため）、水平に保ちます。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・ 拍動チェックは、対側の肢と比較しながら行います。 ・ 「触知できにくいだけ」と自己判断せず、ドップラーで確認できない場合は、明らかな異常所見として扱います。 ・ 創部のドレーンの排液量や性状の急激な変化（増加、鮮血化）も、出血や血腫による圧迫のサインとなるため、同時に観察します。
看護処置と与薬フロー CABG術後は、抗凝固・抗血小板療法が早期から開始されます。看護師は以下の点に注意します： 1. 与薬時の観察：ヘパリン持続点滴や抗血小板薬内服時は、出血傾向（創部、歯肉出血、皮下出血斑）の有無を観察します。 2. 矛盾するリスクの管理：抗凝固療法はグラフトの開存性を保つために必要ですが、出血リスクも高めます。したがって、「血栓予防」と「出血防止」の両方の観点から患者をアセスメントする必要があります。
先輩看護師からの一言 「心臓手術後の患者さんは、一見安定していても、体内では大きな変化が起きています。特にグラフトをとった足の『拍動』は、患者さんの『足の命』を守るバロメーターです。数値で表れるバイタルサインだけでなく、看護師の『手』と『目』を使った直接的なアセスメントが、重大な合併症を未然に防ぐ最大の武器です。国家試験で学ぶ優先順位の判断は、まさにこの臨床現場での『命を守る判断』そのものなのですよ！」