A nurse is caring for a client with a history of peptic ulcer disease who presents to the emergency department with sudden onset of severe abdominal pain, rigid abdomen, and signs of shock. Which nursing action should be the priority?

Classic signs of perforation with shock require immediate surgical preparation to prevent peritonitis and sepsis. Other actions are supportive but secondary.

看護学のコア解説 この問題は、消化性潰瘍 (Peptic ulcer disease)の合併症である穿孔 (Perforation)を疑う患者の優先度の高い看護介入 (Priority nursing intervention)を問うています。突然の激しい腹痛、筋性防御 (Rigidity / Guarding)、ショック症状は、胃や十二指腸の壁に穴が開き、消化液や内容物が腹腔内に漏れ出して汎発性腹膜炎 (Generalized peritonitis)を引き起こしていることを強く示唆します。これは緊急手術を要するここがポイント！外科的緊急事態 (Surgical emergency) です。 重要概念の分析 (Key Concept) 消化性潰瘍穿孔の病態生理は、潰瘍が深く進行し臓器の壁を貫通することで、胃酸や細菌を含む消化管内容物が無菌状態である腹腔内に漏出することです。これにより、化学的および細菌性の強い刺激が腹膜に加わり、激痛と炎症反応が起こります。さらに、体液が腹腔内に貯留し、循環血液量が減少することで循環血液量減少性ショック (Hypovolemic shock)に至ります。時間の経過とともに細菌感染が進行し、敗血症 (Sepsis)や敗血症性ショック (Septic shock)を併発するリスクが極めて高くなります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 選択肢①「手術介入のための準備」が最優先です。その理由は、ここがポイント！穿孔を閉鎖し、腹腔内の汚染物質を洗浄・除去する外科的処置（穿孔部縫合閉鎖術など）が唯一の根治的治療であり、これを行わなければ病態は確実に悪化し、生命の危険に直結するからです。看護師の役割は、この緊急手術を迅速かつ安全に行えるように患者を準備することです。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ②「鎮痛薬の投与」：激痛は理解できますが、鎮痛薬は原因を取り除く治療ではありません。むしろ、疼痛という重要な臨床症状をマスクしてしまい、病状の評価を困難にする可能性があります。穿孔が疑われる場合、診断が確定する前の鎮痛薬投与は一般的に避けられます。 ③経鼻胃管 (Nasogastric tube)の挿入：胃内容物の吸引（減圧）は、手術前の支持療法の一部として行われることがありますが、最優先事項ではありません。穿孔部位からさらに内容物が漏れるのを減らす補助的な目的です。まずは手術準備が最優先です。 ④「バイタルサインの測定とモニタリング」：これは継続的なアセスメント (Ongoing assessment)として非常に重要です。しかし、「何をすべきか」という介入の優先順位においては、生命を脅かす根本原因（穿孔）に対処する「手術準備」の方が上位に位置します。モニタリングは実施しつつ、並行して手術準備を進めるべきです。 関連概念の整理 (Related Concepts) 消化性潰瘍の三大合併症は「出血 (Hemorrhage)」「穿孔 (Perforation)」「狭窄 (Stenosis / Obstruction)」です。出血では下血や吐血、穿孔では突発的な激痛と腹膜刺激症状、狭窄では嘔吐や腹部膨満感が主症状となります。アセスメント時に鑑別することが重要です。
概念のまとめ ・消化性潰瘍穿孔：外科的緊急事態。腹膜刺激症状（突発的激痛、筋性防御、反跳痛）とショック症状が特徴。
・最優先看護介入：緊急手術のための準備。根本原因の除去が生命予後を決定する。
・支持療法：輸液、抗菌薬、胃管挿入などは手術を補助するもの。
一目で比較！消化性潰瘍の合併症と主症状

合併症	主な症状・所見	優先看護介入
出血 (Hemorrhage)	吐血 (Hematemesis) コーヒー残渣様、下血 (Melena) タール便、貧血症状、血圧低下	気道確保、輸液・輸血準備、内視鏡的止血術の準備
穿孔 (Perforation)	突発的激痛、筋性防御 (Rigidity)、板状硬 (Board-like rigidity)、ショック、肝濁音界消失 (Loss of liver dullness)	緊急手術の準備
狭窄 (Stenosis)	嘔吐（特に宿便性）、腹部膨満感、食事摂取困難、体重減少	絶食・水分制限、経鼻胃管挿入による減圧、栄養管理、手術（狭窄形成術）の準備

解剖生理と薬理のポイント ・穿孔が起こりやすい部位：十二指腸潰瘍では球部前壁、胃潰瘍では小弯。
・腹膜刺激症状のメカニズム：漏出した消化液（胃酸、胆汁、膵液など）が腹膜を化学的に刺激→局所の炎症→血管拡張と滲出→激痛と筋性防御。
・ショックのメカニズム：①炎症による血管拡張と血管透過性亢進、②腹腔内への体液貯留→有効循環血液量の急激な減少→循環血液量減少性ショック。
暗記のコツとゴロ合わせ ・穿孔の3徴：「突発痛・硬いお腹・ショック」と覚える。
・優先順位の考え方：「止まらない出血、閉じない穴（穿孔）はすぐ手術」。内科的治療でコントロールできない病態は外科的介入が優先。
国試頻出ポイント 「穿孔」と「出血」の症状の鑑別、およびそれぞれに対する「最優先看護行動」の違いが頻出です。穿孔では「手術準備」、大量出血では「気道確保と循環動態の維持（輸血準備）」がポイントです。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「穿孔の症状は？」と問う問題から、「提示された症状からどの合併症を疑うか？」「その患者に対して看護師が最初に取るべき行動は？」という、アセスメントと介入を結びつけた応用問題が増えています。症状の病態生理的理解が必須です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 救急外来に「みぞおちが突然、刺されるような激痛が走った」と訴える60歳男性。表情は苦悶様で、冷汗をかいている。バイタルサインは、血圧 88/52 mmHg、脈拍 128回/分、呼吸数 28回/分。腹部は触れると硬く（筋性防御）、軽く押しただけで痛みが増強する。既往歴に十二指腸潰瘍がある。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次評価（ABCDEアプローチ）：気道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環（Circulation）を迅速に評価。ショック状態であることを認識。 2. 最優先介入の実施：医師に緊急連絡し、「穿孔疑い、ショック状態」と伝える。同時に、緊急手術のための準備を開始する（手術同意書の準備、術前採血・検査のサポート、皮膚準備、病衣への交換など）。 3. 支持療法のサポート：医師の指示のもと、太い静脈ラインを確保し、急速輸液を開始。酸素投与を実施。経鼻胃管挿入の準備と介助。 4. 継続的モニタリング：血圧、脈拍、SpO2、意識レベルを継続的に監視。尿量（カテーテル挿入）も循環動態の指標として重要。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・鎮痛薬：医師の指示があるまで投与しない。疼痛は重要な診断手がかりであり、投与により腹膜炎の所見が不明確になるリスクがある。
・経口摂取：絶対禁忌。経鼻胃管で胃内容を吸引し、腹腔内への漏出を最小限に抑える。
・体位：疼痛が軽減する体位（多くはファウラー位や膝を曲げた側臥位）を取らせる。無理に仰臥位にしない。
看護処置と与薬フロー 緊急手術前のフロー
1. 医師への迅速な状況報告
2. 手術室への連絡・準備の伝達
3. 患者・家族への説明と同意取得のサポート
4. 術前処置（採血、心電図、胸部X線）の介助
5. 輸液路確保と輸液開始（生食や乳酸リンゲル液などの等張液）
6. 酸素投与の開始
7. 経鼻胃管挿入の介助（医師または熟練看護師が実施）
8. 膀胱カテーテル挿入の準備
9. 義歯・装飾品の除去、病衣への交換
先輩看護師からの一言 「腹部が板のように硬くなっている患者さんを見たら、『これは穿孔かも』と即座に疑い、時計を見てください。この病態は『時間との戦い』です。看護師が迅速にアセスメントし、医師に正確に情報を伝え、手術準備の流れをスムーズにすることこそが、患者さんの命を救う直接的な看護介入です。鎮痛や安楽のケアも大切ですが、まずは生命の危機を脱するための『穴を塞ぐ』行動が最優先。国試でもこの『優先順位』の考え方は必ず問われますよ！」