A nurse is caring for a patient who received an allogeneic hematopoietic stem cell transplant 30 days ago. The patient develops a maculopapular rash on the palms and soles, persistent diarrhea (>500 mL/day), and elevated liver enzymes (ALT 180 U/L, AST 165 U/L). What is the priority nursing intervention?

The patient shows classic signs of acute GVHD (rash, diarrhea, elevated liver enzymes). Priority intervention is strict isolation due to severe immunosuppression from GVHD and its treatment, which increases infection risk. Other options address symptoms but do not prioritize infection prevention.

看護学のコア解説 この問題は、同種造血幹細胞移植 (Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation)後の合併症である急性移植片対宿主病 (Acute Graft-versus-Host Disease; aGVHD)の患者に対する、最優先の看護介入を問うています。移植後30日という時期、皮膚・消化管・肝臓の3臓器にわたる症状は、典型的なaGVHDの臨床像を示しています。 重要概念の分析 (Key Concept) aGVHDは、ドナー由来のリンパ球（移植片）が、レシピエント（患者）の組織を「異物」と認識して攻撃する免疫反応です。その治療には強力な免疫抑制剤が使用されます。したがって、患者は「二重の免疫不全状態」にあります：1) 移植そのものによる骨髄機能の回復途上、2) GVHD治療による薬剤性の免疫抑制。この状態では、ここがポイント！ 感染症が生命を脅かす最大のリスクとなります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解が②「厳格な隔離予防策を実施し、感染徴候をモニタリングする」である理由は、患者の安全を守るための最優先事項が感染予防だからです。GVHDの症状（皮疹、下痢、肝障害）の管理も重要ですが、それらのケアを行う前に、あるいは並行して、致命的な感染症から患者を守る環境を整えることが看護の第一優先となります。厳格な隔離（無菌室管理、手指衛生、訪問者制限など）は、このリスクを最小限に抑えるための根幹をなす看護介入です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) ① 処方された制吐剤を投与し、悪心に対するコンフォートケアを提供する：下痢が主症状であり、悪心の記載はありません。症状に基づかない介入です。 ③ 水分摂取を増やし、治癒を促進するために高タンパク質食を勧める：下痢による体液喪失への対応や栄養サポートは重要ですが、混同注意！ GVHDによる消化管症状が強い時期に経口摂取を増やすことは、かえって症状を悪化させる可能性があります。また、感染予防に比べ優先度は低くなります。 ④ 皮疹にトピカルコルチコステロイドを塗布し、皮膚の変化を記録する：皮膚GVHDに対する局所治療は医師の指示の下で行われますが、これも感染リスク管理に次ぐ二次的な介入です。記録は重要ですが、優先すべき「行動」ではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・急性GVHDの臓器別症状：皮膚（斑状丘疹状皮疹、手掌・足底から始まる）、消化管（持続性下痢、腹痛、吐き気）、肝臓（ビリルビン・肝逸脱酵素の上昇）。 ・移植後日数と合併症：早期（〜30日）は骨髄抑制・感染、30〜100日はaGVHD、100日以降は慢性GVHDが好発時期です。
概念のまとめ 同種造血幹細胞移植後、皮膚・消化管・肝臓の多臓器症状は急性GVHDを示唆する。GVHDとその治療により患者は極度の免疫不全状態にあり、感染症予防が最優先の看護目標となる。症状緩和のケアは、感染予防策を確立した上で実施する。
一目で比較！

状態	主要リスク	看護介入の優先順位
造血幹細胞移植直後（骨髄抑制期）	骨髄機能不全による感染・出血・貧血	無菌管理、出血予防、成分輸血
急性GVHD発症期	GVHD自体による臓器障害 + 免疫抑制治療による感染	感染予防 → GVHD症状の管理・観察
慢性GVHD期	臓器の線維化、免疫不全の持続	感染予防、合併症（シェーグレン症候群様症状など）のケア、QOLの維持

解剖生理と薬理のポイント GVHDは、ドナーのT細胞が患者の主要組織適合遺伝子複合体（MHC）の違いを認識して活性化し、患者の組織（皮膚、腸管上皮、胆管上皮）を攻撃する疾患です。治療の第一選択薬はカルシニューリン阻害剤（タクロリムス、シクロスポリン）やステロイド（メチルプレドニゾロン）など、T細胞の活性化や増殖を抑制する免疫抑制剤です。これらの薬剤は、易感染性、高血糖、高血圧、腎障害などの副作用をもたらします。
暗記のコツとゴロ合わせ 急性GVHDの標的臓器は「皮・腸・肝（かわ・はら・きも）」と覚えましょう。症状もセットで：皮膚は皮疹（特に手掌・足底）、腸管は下痢（>500mL/日は重症）、肝臓は肝酵素上昇です。
国試頻出ポイント 「同種移植後、手掌・足底の皮疹＋下痢＋肝障害」のトリオが出たら、まず急性GVHDを疑います。看護師国家試験では、その患者にとって「生命の危険が最も高いリスクは何か」を考え、それに対処する介入を最優先として選択する問題が非常に多いです。このケースでは、免疫抑制状態による「易感染性」が最大のリスクです。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じGVHDのテーマでも、「観察すべき症状は？」と問う基礎的な問題から、今回のように「優先度の高い看護介入は？」という応用問題、さらには「GVHD予防のために移植前に行う処置は？」（答え：移植片のT細胞除去など）といった知識を問う問題まで、幅広く出題されます。病態の理解と、看護の優先順位付けの両方が求められます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは血液内科病棟の看護師です。骨髄異形成症候群に対して兄をドナーとした同種末梢血幹細胞移植を30日前に受けた52歳の男性患者を担当しています。本日、手掌と足底に赤いぶつぶつした発疹があり、1日500mLを超える水様性下痢が続き、血液検査で肝機能障害を認めました。医師から急性GVHDの疑いでステロイドパルス療法開始の指示が出されています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 感染予防策の徹底：最優先で実施します。患者を個室（可能ならHEPAフィルター付き無菌室）に移動させ、リバースアイソレーション (Reverse isolation)を開始します。スタッフ・訪問者の手指衛生、ガウン・マスク・手袋の着用を厳格に遵守します。生花、生ものの持込を禁止します。 2. 感染徴候のアセスメント：発熱の有無を頻回にチェックします。口腔内、カテーテル刺入部、皮膚の状態を観察し、感染の早期徴候（発赤、腫脹、浸出液など）を見逃さないようにします。 3. GVHD症状の詳細な観察と記録：皮疹の範囲・性状・進展をデルマトーム図を用いて客観的に記録します。下痢の回数、量、性状、腹部症状を正確に計測・記録します（バサーストタワー使用）。 4. 全身状態の管理：下痢による脱水や電解質異常を防ぐため、輸液管理を正確に行います。強い免疫抑制剤使用に伴う副作用（高血糖、血圧変動、精神症状など）のモニタリングも継続します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・免疫抑制剤は混同注意！ 決められた時間に正確に投与することが重要です。血中濃度が低下するとGVHDが再燃し、上昇すると副作用リスクが高まります。 ・下痢便は感染源となる可能性があるため、標準予防策 (Standard precautions)に基づいた適切な処理が必要です。 ・患者は自覚症状や隔離による心理的ストレスが大きいため、こまめな説明と情緒的サポートも看護の重要な役割です。
看護処置と与薬フロー 免疫抑制剤（例：メチルプレドニゾロン）投与時の看護ポイント 1. 指示通りに溶解・希釈し、規定の時間内に投与する。 2. 急激な血圧上昇や血糖上昇を来す可能性があるため、投与前・投与中のバイタルサイン（血圧、脈拍）と血糖値のモニタリングを実施する。 3. 消化管障害を防ぐため、プロトンポンプ阻害剤（PPI）などの胃粘膜保護剤が併用されているか確認する。 4. 長期投与でみられるムーンフェイス、中心性肥満、皮膚線条などの副作用について、事前に患者に説明しておく。
先輩看護師からの一言 「造血幹細胞移植看護は、『造血を待ち、合併症と戦い、生着を喜ぶ』長いマラソンのような看護です。急性GVHDはその途中で立ちはだかる大きな山の一つ。症状そのものも辛いですが、治療による免疫抑制で感染症という別の敵と常に隣り合わせになります。私たち看護師の役割は、この二正面作戦を戦う患者さんを、『感染予防』という強固な盾で守りながら、GVHDという敵と戦う治療をサポートすることです。国試で優先順位を問われるのは、まさにこの臨床現場の判断力を試しているのですよ！」