A nurse is caring for a 45-year-old client who underwent a sigmoid colectomy for diverticulitis 2 days ago. The client reports severe abdominal pain and nausea. Which nursing intervention should the nurse implement first?

Assessment (bowel sounds and distension) is the first nursing priority to evaluate for complications like ileus or obstruction before implementing interventions. Other actions (antiemetic, ambulation, NG tube) should follow assessment findings.

看護学のコア解説 この問題は、術後患者 (Postoperative patient)のアセスメント (Assessment)の優先順位と、術後イレウス (Postoperative ileus)や合併症の早期発見について問うています。

重要概念の分析 (Key Concept)
術後、特に腹部手術後の患者は、腸管麻痺 (Paralytic ileus)や腸閉塞 (Intestinal obstruction)、吻合部の縫合不全 (Anastomotic leakage) などの合併症リスクがあります。患者が訴える「激しい腹痛と悪心」は、これらの合併症の初期徴候である可能性があります。看護師は、ここがポイント！ まず状況を正確に把握するために、アセスメント (Assessment)を最優先に行う必要があります。これは「看護過程 (Nursing process)」の第一歩であり、適切な看護介入を決定するための基盤となります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
正解は④「腸音と腹部膨満感をアセスメントする」です。その理由は、アセスメント (Assessment)なくして適切な介入は決定できないからです。腸音の有無（消失、高調音など）、腹部の膨満度、圧痛の有無、排ガス・排便の状況を確認することで、症状の原因が単なる術後の腸管麻痺なのか、より重篤な機械的腸閉塞や腹膜炎の徴候なのかを鑑別するための重要な情報が得られます。この情報に基づいて、医師への報告内容や次のケア（鎮痛剤・制吐剤の投与、歩行促進、NGチューブ挿入の必要性など）が決定されます。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 他の選択肢は、アセスメントの結果に基づいて実施されるべき「介入 (Intervention)」です。アセスメント前にこれらを実施することは、患者の状態を悪化させるリスクがあります。
① 処方された制吐薬を投与する：悪心の原因が腸閉塞による場合、薬物投与は根本的な解決にならず、状態悪化のサインを見逃す可能性があります。
② 廊下を歩くよう患者を促す：術後の早期離床は重要ですが、激しい腹痛や腸閉塞が疑われる状況では禁忌となる場合があります。まずは安全かどうかをアセスメントする必要があります。
③ 減圧のために経鼻胃管を挿入する：これは医師の指示に基づく処置です。看護師が独自の判断で行うものではなく、また、その必要性を判断するためには腹部所見のアセスメントが必須です。

関連概念の整理 (Related Concepts)
術後合併症のアセスメントでは、「痛みの性質（持続痛か疝痛か）」「バイタルサイン（発熱、頻脈は感染や腹膜炎のサイン）」「腹部所見」「排ガス・排便の有無」を総合的に評価します。特に、S状結腸切除術 (Sigmoid colectomy)後は、吻合部の縫合不全や狭窄のリスクがあります。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
「術後2日目の患者さんが『お腹が張って痛くて、吐き気がする』と訴えています。バイタルサインは、体温37.8℃、脈拍102回/分、血圧138/88 mmHgです。」

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント (Assessment)：まず、患者の訴えを傾聴し、腹部を視診・聴診・触診（軽く）します。腸音は消失しているか？腹部は硬く膨満しているか（板状硬？）？排ガス・排便はあるか？痛みの部位と性質は？
2. 計画と実施 (Planning & Implementation)：アセスメント結果に基づき行動します。腸音消失＋高度膨満＋発熱があれば、術後イレウス (Postoperative ileus)や縫合不全を疑い、直ちに医師に報告します。医師の指示により、絶食・安静、経鼻胃管挿入、補液などの処置が開始されます。単なる腸管麻痺の回復期であれば、医師の指示に基づき鎮痛剤・制吐剤の投与や、段階的な歩行促進をサポートします。
3. 評価 (Evaluation)：介入後の患者の症状（腹痛・膨満感・悪心）の変化、腸音の回復、排ガスの有無を継続的にモニタリングします。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
激しい腹痛を訴える患者に安易に歩行を促したり、原因不明の悪心に制吐剤を投与したりすることは危険です。まずは「見て、聞いて、触れて」アセスメントすることが、患者の安全を守る最優先の看護行為です。 看護処置と与薬フロー このシナリオにおける優先フローは以下の通りです。
1. 一次アセスメント：バイタルサイン、腹部視診・聴診。
2. 詳細アセスメント：痛みのPQRST（誘因・性質・部位・強度・時間）、排ガス/排便歴の確認。
3. 医師への報告：異常所見を整理して、客観的事実（例：「腸音消失、腹部全体が硬く膨満、排ガスは術後一度もなし」）を伝える。
4. 指示に基づく介入：医師の指示を受けて、初めて薬剤投与や処置（NGチューブ管理等）を行います。 先輩看護師からの一言 「術後の患者さんの『いつもと違う痛み』や『気持ち悪さ』は、体からの大切なSOSサインです。私たち看護師は、そのサインを真っ先にキャッチし、原因を探る『探偵』のような役割です。アセスメントを飛ばして安易に対処するのは、警報を止めるだけで火元を探さないようなもの。国試でも臨床でも、『まずはアセスメント』という基本を忘れずに！」