A nurse is caring for a patient with hyperthermia following a stroke. Which nursing intervention should be implemented first to manage the patient's elevated body temperature?

Removing excess clothing and blankets is the immediate first-line intervention for hyperthermia as it allows rapid heat dissipation without equipment or medications. Other options like acetaminophen or cooling blankets require orders or equipment and are not the first step.

看護学のコア解説 この問題は、脳卒中 (Stroke)後の高体温 (Hyperthermia)患者に対する、最優先の看護介入 (Priority nursing intervention)を問うています。特に、頭蓋内圧亢進 (Increased Intracranial Pressure, ICP)の徴候がある患者では、体温管理が脳の二次的損傷を防ぐ上で極めて重要です。 重要概念の分析 (Key Concept) 脳卒中後の高体温は、単なる感染による発熱だけでなく、脳自体の損傷（視床下部の障害など）による中枢性発熱 (Central fever)の可能性もあります。高体温は脳の代謝を亢進させ、酸素需要を増大させ、脳浮腫を悪化させるため、ここがポイント！ 迅速な体温低下が神経学的予後を改善するために必須です。看護介入の優先順位は、侵襲性が低く、即座に実施可能で、副作用のリスクが最小限の方法から開始するという原則に基づいています。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の①「患者から過剰な衣類や毛布を取り除く」は、ここがポイント！ 非薬物的・非侵襲的で、医師の指示を待たずに看護師の判断で直ちに実施できる第一選択の介入です。衣類や毛布は断熱材として働き、体温の放散を妨げます。これらを取り除くことで、輻射・伝導・対流による熱放散 (Heat loss via radiation, conduction, convection)を促進し、安全かつ迅速に体温上昇のペースを緩和できます。これは、他のより積極的な冷却方法を準備・実施する間にも行うべき基本ケアです。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ②「指示通りにアセトアミノフェン650mgを経口投与する」：アセトアミノフェンは解熱剤として有効ですが、経口投与は意識レベルが変化している患者には誤嚥のリスクがあり禁忌です。また、薬剤が効果を発揮するまでに時間がかかるため、即効性のある介入ではありません。中枢性発熱には効果が限定的な場合もあります。 混同注意！ ③「患者の体幹に冷却ブランケットを適用する」：積極的な体表冷却は有効ですが、過度な冷却は末梢血管を収縮させ、かえって体内の熱放散を妨げる「シバリング（悪寒戦慄）(Shivering)」を誘発するリスクがあります。シバリングは代謝を亢進させ、頭蓋内圧を上昇させるため、脳卒中患者には特に有害です。冷却は医師の指示の下、制御された方法で行うべきであり、最初の一手ではありません。 混同注意！ ④「熱放散を促進するために静脈内輸液速度を増加する」：脱水がある場合の補液は重要ですが、脳卒中患者、特に頭蓋内圧亢進の徴候がある患者では、急速な輸液は脳浮腫を悪化させる可能性があります。輸液速度の調整は医師の指示に基づくべきであり、安易な増速は危険です。 関連概念の整理 (Related Concepts) 脳卒中患者の体温管理は「脳保護」の一環です。目標は通常、36.0〜37.5°Cに維持することです。高体温管理の階段的アプローチとして、①環境調整（衣類除去、室温調節）、②体表冷却（冷却ブランケット、氷枕）、③薬物療法（解熱剤）の順で進められることが一般的です。シバリングの予防・管理（メペリジンなどの薬剤使用）も重要な看護ケアです。
概念のまとめ

概念	説明
高体温管理の優先順位	非侵襲的で即時実施可能な介入（衣類除去）→ 体表冷却 → 薬物療法の順で実施。
脳卒中と高体温	高体温は脳代謝・酸素需要を増やし、神経学的予後を悪化させる。迅速な対応が必須。
シバリングのリスク	過剰な体表冷却により生じる悪寒戦慄は、代謝亢進と頭蓋内圧上昇を招き、有害。
意識変化患者の与薬	誤嚥リスクのため、経口投与は禁忌。経直腸や静脈内投与を検討する。

一目で比較！

介入方法	利点	欠点/注意点	優先度
衣類・毛布の除去	即時実施可能、非侵襲的、副作用なし	効果は限定的	最優先
冷却ブランケット	積極的な冷却が可能	シバリング誘発のリスク、設備が必要	二次的介入
解熱剤（アセトアミノフェン）	体内からの熱産生抑制	効果発現に時間、中枢性発熱には効果不確実、投与経路に注意	薬物療法として
輸液速度増加	脱水補正には有効	脳浮腫悪化のリスク、医師の指示必須	状況に応じて（優先度低）

解剖生理と薬理のポイント 視床下部 (Hypothalamus)は体温調節中枢です。脳卒中でこの部位が障害されると、体温調節機能が失われ、中枢性発熱をきたすことがあります。アセトアミノフェンの作用機序は、視床下部のプロスタグランジン産生を抑制し、体温セットポイント (Thermal set point)を下げることです。しかし、セットポイントそのものが正常な中枢性発熱では、効果が弱い場合があります。
暗記のコツとゴロ合わせ 高体温ケアの優先順位ゴロ：「脱いで冷やして、最後に薬」 1. 脱いで：衣類・毛布を除去（非侵襲的ファースト） 2. 冷やして：体表冷却（シバリングに注意） 3. 最後に薬：薬物療法（投与経路に注意）
国試頻出ポイント 「まず最初に行う看護」「最優先の介入」を問う問題では、「医師の指示を待たずに看護師の判断で実施できる安全な基本ケア」が正解になることが非常に多いです。また、「意識レベルが変化している患者への経口与薬のリスク」は頻出テーマです。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「脳卒中患者の高体温」でも、「シバリングを予防するための看護ケアは？」（答え例：冷却はゆっくりと、ブランケットで四肢を保温するなど）や、「中枢性発熱の特徴は？」（答え例：感染所見がない、解熱剤に反応しにくいなど）といった形で出題されることがあります。一つの病態から多角的に学習しましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)：脳梗塞急性期の68歳男性。入院後、体温が39.3°Cまで上昇。不穏で呼びかけへの反応が鈍く、瞳孔不同も認められる（頭蓋内圧亢進の疑い）。 看護介入戦略 (Nursing Intervention)： 1. 即時アセスメントと基本介入：バイタルサイン（特に体温・血圧・脈拍・SpO2）を測定。同時に、患者の衣類（ガウン）を軽いものに着替えさせ、厚い毛布は取り除く。室温を適温（22-24°C程度）に調整する。 2. 医師への報告と指示受け：体温上昇と神経症状の変化を速やかに医師に報告。解熱剤（アセトアミノフェンの坐薬や静注製剤）や冷却ブランケットの使用について指示を受ける。 3. 積極的冷却の実施（指示後）：冷却ブランケットを使用する場合は、設定温度を少しずつ下げ、シバリングが起きないように注意深く観察する。腋窩や頸部など太い血管が通る部位に氷枕を当てることも有効。 4. 継続的モニタリング：体温を30分〜1時間ごとに測定し、冷却効果を評価。神経学的所見（意識レベル、瞳孔、麻痺）の変化に注意する。シバリングの有無を観察する。 患者の安全と注意事項 (Precautions)： * 混同注意！ 経口与薬の禁止：意識レベルが低下しているまたは変動している患者に、経口で薬剤や水分を与えることは、誤嚥性肺炎のリスクがあるため厳禁です。 * 過度な冷却の回避：一気に冷やすとシバリングを起こし、逆効果です。目標は「ゆっくりと持続的に」冷却することです。 * 水分バランスの観察：発熱による不感蒸泄の増加と、脳浮腫管理による水分制限のバランスに注意。尿量や皮膚の乾燥状態を観察します。
看護処置と与薬フロー 脳卒中患者への解熱剤投与フロー： 1. 体温測定（直腸温または膀胱温カテーテルで核心温を測定が理想的）。 2. 医師に報告し、解熱剤（例：アセトアミノフェン坐薬 500mg）の指示を受ける。 3. 患者の体位：誤嚥予防のため、経口摂取不可。坐薬の場合は横向きにし、肛門括約筋が弛緩するまで挿入。 4. 投与後は、体温の推移（1〜2時間後）と神経症状の変化を観察・記録。
先輩看護師からの一言 「脳の熱は敵です！特に脳卒中後の患者さんでは、体温が1°C上がるだけで脳のダメージが進む可能性があります。私たち看護師は、医師の指示を待つ前に『まずできること』から即座に行動に移すことが、患者さんの神経学的予後を守る第一歩です。『衣類を脱がせる』というシンプルな行動が、実はとても重要な治療の一部なんですよ。国試でも臨床でも、この『まず最初に看護師が独立して行える安全なケア』を考えるクセをつけましょう！」