A nurse is caring for a client who underwent enucleation of the right eye 24 hours ago. Which nursing intervention is most important for preventing complications?

Monitoring for bleeding and maintaining the pressure dressing is critical to prevent hemorrhage, the most serious immediate complication after enucleation. Other options are either contraindicated (warm compresses, Trendelenburg) or less priority (coughing).

看護学のコア解説 この問題は、眼球摘出術 (Enucleation) 直後の患者に対する、最も重要な合併症予防のための看護介入を問うています。術後24時間は、術後出血 (Postoperative hemorrhage) が最も重大かつ緊急性の高い合併症です。そのため、出血の兆候をモニタリングし、止血を促すための圧迫包帯 (Pressure dressing)を維持することが最優先のケアとなります。 重要概念の分析 (Key Concept)
眼球摘出術は、眼球全体を眼窩（がんか）から摘出する手術です。術後は眼窩内に大きな創腔（そうくう）ができ、血管が豊富な部位であるため、ここがポイント！ 出血のリスクが非常に高いという点を理解することが核心です。術後24〜48時間は特に注意が必要な急性期です。看護の優先順位は、ABC（気道・呼吸・循環）の安定に基づき、生命を脅かす可能性のある合併症の予防と早期発見にあります。 正解の根拠 (Answer Rationale)
正解の③「出血の兆候をモニタリングし、圧迫包帯を維持する」が最も重要な理由は以下の通りです。 1. 生命に関わる合併症の予防：術後出血は、眼窩内に血腫を形成し、圧迫により疼痛を増強させるだけでなく、大量出血はショックに至る可能性もあります。圧迫包帯は止血と創部の安静を保つために不可欠です。 2. 看護アセスメントの優先度：バイタルサイン（特に血圧、脈拍）の変化や、包帯の透過性出血（血液が包帯に染み出てくる）がないかを頻回に観察することは、初期対応の鍵となります。 3. 医師への迅速な報告：出血の兆候を早期に発見し、速やかに医師に報告することで、追加の処置（止血処置、輸血など）が可能となり、患者の安全を守れます。 誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 他の選択肢が適切でない理由を、病態生理と看護ケアの原則から理解しましょう。
① 「温罨法を2時間毎に行う」：術直後の急性期に温めることは、血管を拡張させ、出血や炎症を助長する可能性が高いため禁忌です。冷罨法（冷やす）が疼痛や腫脹の軽減に用いられることが一般的です。
② 「力強く咳嗽・深呼吸を促す」：咳嗽や深呼吸は無気肺予防に重要ですが、「力強く」行うことは、腹圧や頭蓋内圧を上昇させ、術創部に負担をかけ、出血リスクを高めるため不適切です。深呼吸はゆっくりと行うよう指導します。
④ 「トレンデレンブルグ体位をとる」：この体位（頭部を低くする）は、頭部の静脈圧を上昇させ、術創部のうっ血や出血を悪化させるため禁忌です。眼球摘出後は、通常、頭部を少し高くした体位（ファウラー位など）が推奨されます。 関連概念の整理 (Related Concepts)
眼球摘出術の主な適応は、眼内悪性腫瘍（網膜芽細胞腫など）、外傷による視機能の喪失と疼痛、治癒しない眼内感染症などです。術後の長期的な看護ケアには、義眼（アイプロステーシス）の管理や、外見の変化に対する心理的・社会的サポートも含まれます。
概念のまとめ ・術後24時間の最優先合併症：出血。
・最優先看護介入：出血兆候のモニタリングと圧迫包帯の維持。
・禁忌ケア：温罨法、力強い咳嗽・深呼吸、頭部を低くする体位。

一目で比較！

選択肢	評価	理由（病態生理的根拠）
① 温罨法	禁忌	血管拡張→出血・炎症リスク増加
② 力強い咳嗽	不適切	腹圧/頭蓋内圧上昇→創部負担・出血リスク増加
③ 出血モニタリング・圧迫包帯	最優先	生命に関わる合併症（出血）の予防と早期発見
④ トレンデレンブルグ位	禁忌	頭部静脈圧上昇→うっ血・出血リスク増加

解剖生理と薬理のポイント ・眼窩は血流が豊富で、特に眼動脈 (Ophthalmic artery)からの出血は重篤です。
・圧迫包帯は、物理的に血管を圧迫して止血を促すとともに、創部の安静と安定を図ります。
・術後疼痛管理にはオピオイドなどが使用されますが、鎮静作用による呼吸抑制 (Respiratory depression)には注意が必要です。
暗記のコツとゴロ合わせ 「眼球とったら、まずは血（圧迫）止め！」
「温める（①）、力む（②）、頭下げる（④）」は「出血の3大禁忌行動」とまとめて覚えましょう。
国試頻出ポイント 眼球摘出術に限らず、「術後24時間の最も重大な合併症は何か？」「その予防・早期発見のための最優先観察項目・ケアは何か？」というパターンは頻出です。手術部位（脳外科、甲状腺、血管外科など）によって出血の危険性は異なりますが、「出血→ショック」の経路は共通です。
国試出題パターンの変化に注意！ 基本は「最も重要な看護介入は？」ですが、応用問題では「看護師が観察すべき出血の早期徴候は？」（例：頻脈、血圧低下、包帯の血液滲出、患者の不安・落ち着きのなさ）や、「患者への指導内容として適切なものは？」（例：「力まないでください」「突然の目の痛みや腫れが増したらすぐ知らせてください」）という形で出題されることもあります。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
72歳男性。右眼の疼痛性緑内障と眼内炎のため、眼球摘出術を受け、病棟に戻ってきました。術後24時間経過。バイタルサインは安定していますが、患者は「目の周りが重く、ジンジンする」と訴えています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント：15分〜1時間毎のバイタルサイン（血圧、脈拍）測定。包帯の状態（血液や浸出液の滲出の有無、緩みやずれがないか）の視診・触診。患者の疼痛の程度と性状（拍動痛は出血のサインの可能性）を評価。 2. 看護ケア：医師の指示に従い、圧迫包帯が適切に固定されていることを確認。頭部を30度程度高くした体位（セミファウラー位）を保つよう援助。疼痛に対しては、鎮痛剤の効果を評価しつつ、非薬物的アプローチ（静かな環境、安心させる声かけ）も併用。 3. 患者教育：出血リスクを高める行為（力む、鼻をかむ、頭を強く振る、前屈みになる）を避けるよう説明。急な痛みの増強や、のどの奥に血の味を感じた場合（後出血のサイン）は直ちにナースコールするよう指導。 患者の安全と注意事項 (Precautions)
・混同注意！ 嘔吐は腹圧を急上昇させるため、術後悪心には特に注意し、必要に応じて制吐剤を使用します。
・眼窩内感染の兆候（発熱、膿性分泌物、疼痛の増強、赤み）についても観察を継続します。
・患者は視覚を失ったばかりであり、心理的不安が大きいです。声をかけてから近づく、物の位置を説明するなど、安全な環境を整えることも重要です。
看護処置と与薬フロー 圧迫包帯交換時（医師指示による）のポイント：
1. 必要物品（滅菌ガーゼ、包帯、粘着テープ、手袋）を準備。
2. 患者に説明し、安楽な体位をとってもらう。
3. 清潔操作で慎重に旧包帯を除去。創部の状態（縫合部、出血、腫脹）を観察・記録。
4. 滅菌ガーゼを当て、医師の指示通りの圧迫がかかるように包帯を巻く。耳や健側の眼を圧迫しないように注意。
5. 包帯交換後も、バイタルサインと包帯の状態を継続して観察。
先輩看護師からの一言 「眼科手術後は、目に見える変化が小さいように感じても、体内（眼窩内）では大きな変化が起きていることを忘れないでください。『出血』という合併症は、バイタルサインという客観的数据と、包帯の染みや患者さんのわずかな訴え（『なんか重い』『脈打つ感じがする』）という主観的データの両方から、いち早く察知することが命を守る看護師の腕の見せ所です。国家試験でも、『観察』と『安楽な体位の保持』は、多くの術後ケアで共通する超重要キーワードですよ！」