A 3-year-old child with neuroblastoma is receiving chemotherapy and has developed severe mucositis. The child is refusing to eat and has lost 5% of body weight over the past week. Which nursing intervention should be the priority?

Severe mucositis with 5% weight loss indicates nutritional compromise requiring parenteral nutrition for adequate intake and oral care to prevent infection. Other options address symptoms but do not prioritize the immediate nutritional crisis.

看護学のコア解説 この問題は、化学療法の重篤な副作用である粘膜炎 (Mucositis)とそれに伴う栄養障害を抱える小児患者に対する、優先度の高い看護介入を問うています。核となる概念は、小児がん患者の支持療法 (Supportive care for pediatric oncology patients)と栄養アセスメントと介入の優先順位 (Priority setting in nutritional assessment and intervention)です。 重要概念の分析 (Key Concept) 神経芽腫 (Neuroblastoma)は小児に多い固形腫瘍で、強力な化学療法が行われます。化学療法は急速に分裂する細胞を傷害するため、口腔や消化管の粘膜細胞も影響を受け、粘膜炎を引き起こします。重度の粘膜炎は激しい疼痛、嚥下困難、摂食拒否を招き、十分な栄養と水分摂取が不可能になります。問題文の「1週間で体重の5%減少」は、ここがポイント！ 短期間での有意な体重減少を示しており、経口摂取だけでは栄養・水分需要を満たせない栄養危機状態であることを強く示唆しています。小児、特に幼児は代謝が高く貯蔵エネルギーが少ないため、栄養障害の進行が早く、感染リスクの増大や治療継続の妨げとなり、予後に直結します。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解である選択肢③「医療チームと協力して経腸外栄養を開始し、包括的な口腔ケアを提供する」が最優先される根拠は以下の通りです。 1. 生命維持と治療継続のための栄養確保：経口摂取が不可能な状態では、経腸外栄養 (Parenteral nutrition, PN)が栄養と水分を確実に供給する唯一の方法です。これにより、体重減少を止め、体力と免疫機能を維持し、予定された抗がん治療を継続するための基盤を作ります。 2. 包括的アプローチ：「経腸外栄養の開始」と「包括的な口腔ケア」の2つがセットになっている点が重要です。栄養補給だけでは粘膜炎そのものは治りません。疼痛管理（薬剤含む）、清潔保持、感染予防を目的とした口腔ケア (Oral care)は、粘膜の回復を促し、二次感染（カンジダ症、ヘルペス等）を防ぎ、患者のQOLを改善します。 3. 協働 (Collaboration)：「医療チームと協力して」という表現は、経腸外栄養の適応判断と処方には医師の指示が必要であり、栄養士や薬剤師との連携が不可欠であることを示しており、現実的な看護実践を反映しています。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は粘膜炎の管理に役立つ介入ではありますが、この患者の「優先度」という観点では不十分です。 ① 「好きな食べ物を勧め、高カロリーのおやつを提供する」：これは軽度の食欲不振には有効ですが、「摂食拒否」と「5%の体重減少」がある重度の状況では、経口摂取を促すだけでは根本解決になりません。患者に無理強いすることで、食事への嫌悪感を助長するリスクもあります。 ② 「食事前に局所麻酔ゲルを塗布し、水分摂取を増やす」：疼痛管理と脱水予防は重要です。しかし、痛みが軽減されても粘膜が損傷している状態での摂食は困難であり、栄養価の高い十分なカロリーと蛋白質を経口で摂取させることは現実的ではありません。この介入だけでは栄養危機は解決しません。 ④ 「処方された制吐剤を投与し、柔らかく味の薄い食事を少量頻回に提供する」：制吐剤は嘔気・嘔吐がある場合には必要ですが、主訴は「痛みによる摂食拒否」です。また、少量頻回食も、粘膜の状態が許容できるレベルを超えている可能性が高く、優先すべき介入とは言えません。 関連概念の整理 (Related Concepts) 小児がん患者の支持療法では、化学療法誘発性悪心嘔吐 (CINV)、骨髄抑制 (Myelosuppression)に伴う感染・出血リスク、心理社会的サポート (Psychosocial support)など、多面的なアプローチが必要です。粘膜炎の重症度評価には、WHOの粘膜炎グレード分類や小児用の評価尺度が用いられます。栄養アセスメントでは、体重変化、血清アルブミン値、リンパ球数なども重要な指標です。
概念のまとめ ・重度の粘膜炎＋体重減少＝栄養危機状態。
・栄養危機の優先介入は、経口摂取が不可能なら経腸外栄養の開始。
・粘膜炎の管理には、栄養補給と並行した包括的口腔ケア（清潔、疼痛管理、感染予防）が必須。
・小児は代謝が早いため、栄養障害の悪化が急速。早期介入が予後を左右する。
一目で比較！

介入	目的/利点	本ケースでの限界/優先度低い理由
経口摂取の奨励・工夫	軽度の食欲不振改善、QOL向上	重度の疼痛と粘膜損傷では実行不可能。栄養確保の確実性が低い。
局所麻酔と水分摂取	疼痛緩和、脱水予防	痛みは和らげても栄養価の高い食事摂取は困難。根本的な栄養補給にならない。
制吐剤と食事調整	嘔気嘔吐の管理、胃腸への負担軽減	主な問題は嘔気ではなく疼痛による摂食拒否。食事調整だけではカロリー不足を補えない。
経腸外栄養＋口腔ケア	確実な栄養・水分補給、粘膜環境の改善と感染予防	栄養危機状態を直接解決する唯一の方法。治療継続の基盤となる。

解剖生理と薬理のポイント ・粘膜：口腔から肛門までの消化管を内張りする上皮組織。細胞回転が速いため、細胞分裂阻害作用のある化学療法の影響を強く受ける。
・経腸外栄養：中心静脈カテーテルなどを介し、ブドウ糖、アミノ酸、脂質、電解質、ビタミンなどを直接血流に投与。消化管を完全に休ませることができる。
・粘膜炎治療薬：局所麻酔薬（リドカインゲル等）、粘膜保護薬（アルギン酸ナトリウム等）、成長因子（パリファルミン）などが用いられる場合がある。
暗記のコツとゴロ合わせ 優先順位の考え方：「A（気道）B（呼吸）C（循環）」の次に来るのは「D（脱水・栄養）」と考える。生命維持に直結する問題（この場合は栄養危機）が最優先。
ゴロ：「粘膜炎で食べれん、すぐPN（ピーエヌ）」→ 重度の粘膜炎で食べられないなら、すぐに経腸外栄養(PN)を考える。
国試頻出ポイント 小児看護、がん看護の領域で頻出。特に「化学療法の副作用管理」と「小児の栄養アセスメント」が組み合わさった問題が多い。キーワードは「体重減少（特に短期間での5%以上）」「経口摂取不能」「経腸外栄養」「口腔ケア」。選択肢の中に「家族に調理法を指導する」などの在宅志向の介入が含まれ、それを選ばせないパターンにも注意。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「小児がんと粘膜炎」のテーマでも、以下のように問われ方が変わります。
・症状・所見のアセスメント：「粘膜炎の重症度を示す所見は？」→ 疼痛、発赤、潰瘍、出血、摂食拒否、発熱（感染徴候）。
・看護ケアの選択（今回の問題タイプ）：「優先すべき看護介入は？」→ 栄養確保と口腔ケアのセット。
・患者・家族教育：「退院前に指導すべき内容は？」→ 口腔ケアの方法、感染徴候（発熱、痛み増強）の観察、柔らかい食事の例示。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 3歳の男児、太郎ちゃん。神経芽腫の治療で入院中です。2週間前から強い化学療法が開始されました。数日前から口の中が痛いと泣き、ご飯を食べたがらなくなりました。看護師が口の中を見ると、頬の内側や舌に広範囲にわたる赤いびらんと白い潰瘍があり、よだれが多く出ています。体重を測ると、入院時より5%減少していました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：バイタルサイン（発熱の有無）、口腔内の詳細な観察（部位、範囲、出血、偽膜）、疼痛の程度（小児用疼痛スケール使用）、摂取量と排泄量の正確な計測、皮膚の張り（脱水徴候）を評価します。 2. 即時の対応と連携：評価結果を医師に報告し、経腸外栄養の開始について相談します。同時に、痛みを和らげるための鎮痛薬（オピオイドを含む）の処方も依頼します。 3. 包括的口腔ケアの実施： * 清潔：柔らかい小児用歯ブラシまたはスポンジブラシで、潰瘍部を傷つけないよう優しく清掃。洗口液（塩水や重曹水など刺激の少ないもの）を使用。 * 保湿・保護：医師の指示に基づき、粘膜保護剤や保湿ジェルを塗布。 * 疼痛管理：食事や口腔ケアの前に、処方された局所麻酔ゲルを塗布（ただし、嚥下反射を妨げないよう量に注意）。 4. 栄養管理：経腸外栄養が開始されたら、輸液ポンプの設定、カテーテル刺入部の観察、感染徴候のモニタリングを厳重に行います。口から摂れるものがあれば（例：冷たいアイスクリーム、ゼリー）、無理強いせずに提供します。 5. 心理的サポート：痛みと恐怖でいっぱいの子どもを安心させます。遊びを通した distraction（気晴らし）も有効です。保護者にも状況を説明し、ケアに参加してもらうことで、親子の不安を軽減します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・経腸外栄養は高浸透圧液であるため、中心静脈ラインから投与するのが原則です。末梢ラインでは静脈炎を起こすリスクが高いです。
・口腔ケアは無菌操作に準じた清潔操作で行い、感染を起こさない、広げないことが重要です。
・骨髄抑制期にあるため、口腔ケア用具は個人専用とし、口腔内を傷つけないよう細心の注意を払います。
看護処置と与薬フロー 経腸外栄養管理のポイント
1. 準備：処方内容（総カロリー、アミノ酸、脂質、電解質等）をダブルチェック。バッグは冷蔵保存から出した後、室温に戻して使用。
2. 接続・開始：ラインの接続部をアルコールで十分に消毒。専用のラインを使用し、他の薬剤との混合は禁忌。ポンプで正確な速度で持続投与。
3. モニタリング：滴下速度、刺入部の状態（発赤、腫脹、浸出液）、患児のバイタルサイン（発熱は感染のサイン）、血糖値（高血糖に注意）を定期的に観察・記録。
先輩看護師からの一言 「小児がん看護で最も胸が痛む場面の一つが、この『痛くて食べられない』状態です。看護師として、『栄養を入れなければ』という焦りと、『痛い思いをさせたくない』という気持ちの間で揺れることもあります。でも、まずは確実に栄養と水分を補給するルートを確保することが、その子の命と治療を守る最善の方法です。その上で、どれだけ優しく、痛みを和らげながら口腔ケアができるかが、私たちの腕の見せ所。子どもは、あなたがケアの後に『えらかったね』と褒めて、ぎゅっと抱きしめてくれるだけで、次のケアへの耐性が驚くほど変わります。技術と知識に、温かい心を忘れずに。」