A 3-year-old child with neuroblastoma is receiving chemotherapy and has developed severe mucositis. The child is refusing to eat and has lost 2 kg over the past week. Which nursing intervention should be the priority?

Severe mucositis with significant weight loss and food refusal requires immediate nutritional intervention to prevent malnutrition and support healing.

看護学のコア解説 この問題は、化学療法 (Chemotherapy) の重篤な副作用である口腔粘膜炎 (Mucositis)を合併し、栄養状態が悪化している小児がん患者に対する優先度の高い看護介入 (Priority nursing intervention)を問うています。 重要概念の分析 (Key Concept) 神経芽腫 (Neuroblastoma)は小児に多い固形腫瘍で、化学療法が主要な治療法です。化学療法は急速に分裂する細胞を攻撃するため、口腔粘膜の上皮細胞も障害を受け、痛みを伴う潰瘍（口腔粘膜炎）を引き起こします。本症例では「重篤な粘膜炎」「食事拒否」「1週間で2kgの体重減少」という3つの重要なデータが示されています。これは、経口摂取が不可能に近く、ここがポイント！ 栄養状態の急速な悪化が、感染リスクの増大や治療継続の妨げ、さらには生命の危険につながる段階であることを示しています。看護の優先順位は、マズローの基本的欲求階層説 (Maslow's hierarchy of needs)に基づけば、生理的欲求（栄養・水分）の充足が最優先となります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解が③「医療チームと協力して経腸外栄養 (Parenteral nutrition) を開始する」である理由は、患者の安全 (Patient safety)とABC（気道・呼吸・循環）に次ぐ基本的な生理的ニーズに直結するからです。重度の粘膜炎と著しい体重減少は、経口摂取による栄養補給が現実的でないことを意味します。この状態が続くと、低栄養 (Malnutrition)から免疫能の低下、創傷治癒の遅延、さらには敗血症 (Sepsis)のリスクが高まります。看護師は単独で行動するのではなく、医師や栄養士などと協働 (Collaboration)し、静脈から栄養を投与する経腸外栄養の開始を提案・準備することが、最も緊急性の高い介入となります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は重要なケアですが、現状では「優先度」が低くなります。 ①「好きな食べ物を勧め、栄養補助食品を提供する」：これは経口摂取が可能な軽度～中等度の粘膜炎に対するケアです。本症例のように「拒否」している状態では効果が期待できず、優先度は低いです。 ②「食事前に局所麻痺ゲルを口腔病変に塗布する」：痛みのコントロールは重要ですが、これは「食事を可能にするための補助的手段」です。根本的な栄養不良を解決する介入ではありません。 ④「柔らかい歯ブラシと刺激性の少ない洗口液で頻回の口腔ケアを行う」：口腔ケア (Oral care)は粘膜炎の予防と悪化防止、感染予防のために必須の基礎看護技術です。しかし、これは「栄養摂取」というより緊急性の高い問題を解決した「上で」実施すべき重要な支持療法です。優先順位は経腸外栄養の開始より後になります。 関連概念の整理 (Related Concepts) 小児がん看護では、治療の副作用マネジメントがQOLと治療継続性を左右します。粘膜炎の重症度は、WHOの粘膜炎重症度分類などで客観的に評価します。痛みの管理には患者コントロール鎮痛法 (PCA)も考慮されます。また、小児の体重減少は成人以上に深刻であり、標準体重に対する割合で評価することが重要です。
概念のまとめ ・優先度決定：マズローの階層説と患者の緊急度（生命・安全への脅威）で判断。
・口腔粘膜炎：化学療法・放射線療法の主要な副作用。疼痛、摂食障害、感染の入口となる。
・栄養アセスメント：体重変化は最もシンプルで重要な指標。小児では成長曲線からの逸脱も評価。
・看護師の役割：観察・実施だけでなく、他職種との協働による問題解決の提案が重要。
一目で比較！

介入	目的	適応（重症度）	優先度（本症例）
経腸外栄養の開始	生命維持、栄養状態の改善	重度の摂食障害・栄養不良	最優先
口腔ケアの実施	感染予防、症状緩和、快適性向上	全段階で必須	高（但し、栄養確保の次）
疼痛管理（局所麻酔）	経口摂取の補助、苦痛の軽減	中等度～重度の疼痛	中
経口摂取の工夫・促し	栄養摂取の維持・向上	軽度～中等度の摂食障害	低

解剖生理と薬理のポイント ・粘膜の構造：上皮細胞は生まれ変わりの速い組織。抗がん剤はこの分裂速度の速い細胞を攻撃するため、粘膜障害（粘膜炎）、骨髄抑制、脱毛が起きる。
・経腸外栄養：中心静脈カテーテルから高カロリー輸液を投与。浸透圧が高いため末梢静脈では血管炎を起こすリスクあり。
・疼痛管理：粘膜のびらん・潰瘍によりC線維が刺激され、持続的な疼痛が生じる。オピオイド系鎮痛薬の使用も検討される。
暗記のコツとゴロ合わせ 優先順位の考え方：「命＞安全＞快適」。栄養不良は「命」に関わる。口腔ケアは「感染予防（安全）」と「快適」の両方に関わる。
ゴロ：「チームでパパっと栄養」→「チーム（協働）でパパ（Parenteral：経腸外）っと栄養（開始）」が最優先。
国試頻出ポイント 「優先度の高い看護」を問う問題は超頻出です。キーワード「体重減少」「拒否」「重度」が揃ったら、経口摂取をあきらめ、他の栄養補給法（経腸栄養・経腸外栄養）の準備を考える選択肢が正解になりやすいです。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「小児がん患者の粘膜炎」でも、
・「観察すべき症状は？」→ 疼痛、摂取量、発熱（感染徴候）、口腔内所見。
・「口腔ケアで使用すべきでないのは？」→ アルコール含有洗口液、硬い歯ブラシ。
・「家族への指導で適切なのは？」→ 柔らかく冷たい食事の提供、刺激の少ない口腔ケアの方法。
と、問われるポイントが変わります。本問は「優先介入」というマネジメント力を問う応用問題です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 3歳の男児、神経芽腫の治療中です。化学療法開始後、口の中が真っ赤でところどころ白い潰瘍があり、「痛いからご飯食べない」と泣いています。食事はほとんど手つかず、唇は乾燥し、活気がありません。バイタルサインは、体温 37.8℃、脈拍数増加、体重は前週より明らかに減少しています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：口腔内の客観的評価（WHO分類など）、疼痛スケール（フェイススケール等）での評価、正確な摂取・排泄量、バイタルサイン（感染徴候の有無）、血液データ（アルブミン値等）。 2. 即時対応（優先）：観察結果を医師に報告し、「経口摂取が不能であり、経腸外栄養の必要性がある」と提案。脱水があれば輸液も同時に開始。 3. 並行して実施するケア： * 疼痛管理 (Pain management)：医師の指示のもと、持続的な疼痛にはオピオイド、食事時には局所麻酔薬を使用。 * 口腔ケア (Oral care)：生理食塩水や重曹水による頻回の含嗽・清拭（歯ブラシは潰瘍部を傷つけないよう注意）。リップクリームで口唇保護。 * 心理的サポート (Psychosocial support)：遊びを通じた distraction（気晴らし）、治療の説明を絵や人形を使って分かりやすく。 4. 評価：体重の推移、炎症反応（CRP）の数値、口腔内所見の改善、疼痛の軽減度合いを評価し、経腸栄養への移行計画を立てる。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・経腸外栄養中は、混同注意！ 厳重な無菌操作とカテーテル刺入部の観察（発赤、腫脹、発熱）が必須。敗血症のリスクが高まります。
・口腔ケアは「優しく、頻回に」が原則。出血を誘発しないよう注意。
・小児は自覚症状をうまく伝えられないため、行動の変化（不機嫌、食欲不振、活動性の低下）を重要な観察ポイントとします。
看護処置と与薬フロー 経腸外栄養管理のポイント
1. 指示の確認：処方内容（カロリー、アミノ酸、脂質、電解質、ビタミン、微量元素）をダブルチェック。
2. 投与前確認：バッグの混濁、変色、期限を確認。脂質製剤は特に変性に注意。
3. 接続・投与：厳密な無菌操作で接続。専用のラインを使用し、他の薬剤との混合は禁忌。
4. 速度管理：ここがポイント！ ポンプで正確な速度を維持。急激な速度変化は高血糖や再餵食症候群のリスクあり。
5. モニタリング：血糖値、電解質（特にカリウム、リン、マグネシウム）、肝機能を定期的に検査。
先輩看護師からの一言 「小児患者さんは、痛くて辛くても、それを言葉で全部は伝えられません。『ご飯食べない』という行動は、SOSの大きなサインです。看護師は、そのサインをキャッチし、『なぜ食べないのか？』を深く探求（アセスメント）する偵察兵であり、チームを動かして必要な対策を講じる指揮官の役割も求められます。国試で『優先度』を学ぶことは、臨床で『命を守る順番』を考える練習です。この問題のように、目の前の苦痛（口腔の痛み）を和らげることも大事ですが、その背後にあるより重大な問題（栄養失調）を見逃さない観察眼を養ってくださいね！」