A 14-year-old boy with neuromuscular scoliosis secondary to cerebral palsy has a lumbar curve of 50 degrees. The orthopedic surgeon has recommended spinal fusion surgery. Which nursing intervention is most important during the preoperative period?

Assessing emotional readiness and coping is most critical preoperatively to address anxiety and improve surgical outcomes. Other options (breathing exercises, mobility restrictions, pain management) are important but secondary to psychological preparation.

看護学のコア解説 この問題は、思春期の患者が受ける脊椎固定術 (Spinal fusion surgery)における術前看護 (Preoperative nursing care)の優先順位を問うています。特に、特発性側弯症 (Idiopathic scoliosis)や神経筋性側弯症 (Neuromuscular scoliosis)の患者では、大きな手術に対する心理的準備が極めて重要です。 重要概念の分析 (Key Concept) 小児・思春期患者の大手術前看護では、身体的準備 (Physical preparation)と心理社会的準備 (Psychosocial preparation)の両方が必要ですが、特に発達段階を考慮したここがポイント！ 心理的アセスメントと教育が最優先されます。12歳の女児は思春期の真っただ中で、身体像の変化や友人関係への影響に敏感です。脊椎固定術は見た目の変化（装具からの解放）をもたらす一方で、大きな傷跡や術後の活動制限など、新たなストレス要因となります。患者と家族の感情的な準備状態 (Emotional readiness)と対処機制 (Coping mechanisms)を評価し、不安や誤解を解消することが、術後の回復と治療へのアドヒアランス（遵守）を高めるために不可欠です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解が④「患者と家族の手術に対する感情的な準備状態と対処機制を評価する」である理由は、看護過程の優先順位と小児看護の原則に基づいています。 1. 不安の軽減と協力的関係の構築：高い不安は術後の疼痛知覚を増大させ、回復を遅らせることが知られています。術前に感情的な懸念を聴取し、共感的に対応することは、信頼関係を築き、その後のすべての指導（呼吸訓練、疼痛管理、移動制限など）の効果を高める土台となります。 2. 発達段階に応じた説明：12歳の子どもは具体的な思考から抽象的な思考へ移行する時期です。手術やその影響について、年齢に適した言葉で正確に説明し、質問する機会を与えることが必要です。この評価を通じて、看護師はどのような説明方法が最適かを判断できます。 3. 家族を巻き込んだケア：小児患者のケアでは、家族は不可欠なパートナーです。家族の不安や誤解が患者に伝染することを防ぎ、家族が術後も患者を適切にサポートできるように準備するためには、家族の感情状態と理解度を評価することが第一歩です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢はすべて術前看護として重要ですが、「最も重要 (most important)」という設問の条件を満たしません。これらは心理的準備が整った上で行われる、より具体的な指導や情報提供にあたります。 ① 深呼吸練習とインセンティブスパイロメーターの使用：これは術後合併症予防、特に無気肺 (Atelectasis)や肺炎予防のための重要な術前指導です。しかし、不安が高い状態では練習の効果が低く、指導そのものが困難になる可能性があります。 ② 術後の可動性制限に関する患者の理解度の評価：脊椎固定術後は、ロッキング (Log-rolling)や体重負荷制限など、特定の体位変換や移動方法が必要です。この指導は必須ですが、患者が手術を受ける心理的準備ができていないと、情報が頭に入りません。 ③ 術後に利用可能な疼痛管理オプションの確認：小児の疼痛管理は極めて重要であり、術前から疼痛スケールの使い方や患者管理鎮痛法 (PCA) などの選択肢について説明することは良い看護実践です。しかし、これも患者の主要な不安が「痛み」そのものである場合、その評価と対応（正解の④）が先に行われるべきです。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・側弯症のコブ角 (Cobb angle)：レントゲンで測定される弯曲の角度。通常、25-45度では装具療法、45-50度以上で手術が考慮されます。問題では6か月で35度から45度に進行しており、進行性であることが手術決定の根拠です。 ・後方脊椎固定術 (Posterior spinal fusion with instrumentation)：背中側からアプローチし、弯曲を矯正した後に金属製のインプラント（ロッド、フック、スクリュー）で固定し、骨移植を行って脊椎を癒合させる手術。 ・神経筋性側弯症 vs 特発性側弯症：前者は脳性麻痺など基礎疾患に二次的に生じ、進行が早く、装具療法の効果が限定的です。後者は原因不明で思春期女子に多い。看護アプローチの基本（心理的サポート）は共通します。
概念のまとめ ・小児の大手術前看護：心理社会的アセスメント → 身体的アセスメント・指導の順が基本。 ・感情的な準備状態の評価：不安の程度、手術への期待と恐れ、情報理解度、家族のサポート体制を包括的に評価。 ・思春期患者の特徴：身体像への関心が高く、手術による外見の変化は大きな心理的影響を与える。
一目で比較！

術前看護介入	目的	優先順位
感情的な準備状態の評価	不安軽減、信頼関係構築、その他全ての指導の効果を高める土台作り	最優先
呼吸訓練の指導	術後無気肺・肺炎の予防	高（心理的準備の後）
疼痛管理の説明	術後の疼痛コントロールに対する理解と協力を得る	高（心理的準備の後）
移動制限の説明	術後合併症（インプラントのずれ等）の予防と安全確保	高（心理的準備の後）

解剖生理と薬理のポイント ・脊柱側弯症 (Scoliosis)：脊椎が側方に弯曲し、しばしば椎体の回旋を伴う。胸椎弯曲は肺発育や心機能に影響を与える可能性がある（弯曲角が大きい場合）。 ・手術の目的：弯曲の進行を止め、矯正することで、心肺機能の保護と美容的改善を図る。 ・術後疼痛管理：オピオイド系鎮痛薬、非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs) の他、小児では患者管理鎮痛法 (PCA: Patient-Controlled Analgesia)が用いられることも。術前からその使用方法を教育する。
暗記のコツとゴロ合わせ 「心の準備が、身体の準備より先」 小児の術前看護では、心理面（心）への介入が、呼吸練習や体位指導などの身体的準備より優先される、と覚えましょう。
国試頻出ポイント 「最も重要な看護介入はどれか？」という優先順位を問う問題は頻出です。小児患者、特に思春期患者に対するケアでは、「発達段階に応じた心理社会的支援」が最優先となるケースが非常に多いです。手術や慢性疾患の管理について、子ども自身と家族の両方の理解と感情に目を向ける選択肢を探しましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ脊椎側弯症の術前看護でも、以下のように問われ方が変わることがあります。 ・知識確認型：「脊椎固定術の目的は？」→ 弯曲の進行防止と矯正。 ・看護介入選択型（本問）：優先順位を判断。 ・術後合併症対策型：「術後、モーターセンサリーアセスメントを行う主な理由は？」→ 脊髄モニタリング (Spinal cord monitoring)、神経損傷の早期発見のため。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 外来で、母親に付き添われた少し緊張した面持ちの12歳の女児、Aさん。診察室では下を向いてあまり話そうとしません。弯曲の進行により手術が決まり、今日は術前指導の日です。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント（正解の④を実行）： * 個別に話せる環境を作り、「手術について、どんなことを聞いた？どう思っている？」とオープンな質問から始める。 * Aさんと母親それぞれの懸念を聴取する。Aさんは「背中の傷が大きくなるのが怖い」「体育の授業や部活にいつ戻れるか心配」、母親は「麻酔のリスク」や「術後の痛みをどうやって和らげてあげられるか」を心配しているかもしれない。 * 非言語的コミュニケーション（表情、姿勢、声のトーン）も観察する。 2. 看護診断： * 手術に関する知識不足に関連した不安 * 健康状態の変化に関連した無力感（思春期の女児に多い） 3. 計画と実施： * 評価で得られた懸念に基づいて、年齢に合った言葉と媒体（パンフレット、模型、写真など）を使って説明する。 * 「傷はできるだけ目立たないようにする技術があること」「痛みは薬でコントロールする方法があること」「リハビリのスケジュールの大枠」などを伝える。 * 同じ手術を受けたことがある（同意が得られた）元患者さんと話す機会（ピアサポート）を提案する。 * この段階で初めて、深呼吸の練習や術後の体位など、具体的な身体的な指導に移行する。 4. 評価： * Aさんと母親が、質問を積極的にできるようになったか。 * 表情や態度に少しでも安心感が見られるか。 * 説明した内容を自分の言葉で言い返すことができるか（ティーチバック法）。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・思春期の患者には、親同伴の場と個別の場の両方で話を聞く機会を作ることが重要です。親に言えない悩み（身体像へのこだわりなど）があるかもしれません。 ・手術のリスク（感染、神経損傷、偽関節など）についても、恐怖をあおらない程度に正直に説明する必要があります。説明は医師の役割ですが、看護師はその理解をサポートします。
看護処置と与薬フロー 術前指導の流れ（心理的準備を土台に） 1. 信頼関係構築と感情アセスメント → 2. 手術の目的・流れ・入院期間の説明 → 3. 術後予想されること（疼痛、ドレーン、点滴など）の説明 → 4. 呼吸訓練・咳嗽訓練の実践指導 → 5. 術後の体位・移動制限（ロッキング）の説明と実演 → 6. 疼痛評価スケール（フェイススケール等）の使い方の説明 → 7. 質問を受け付け、必要な情報を文書で提供。
先輩看護師からの一言 「子どもにとって手術は、未知への大きな冒険です。私たち看護師は、その地図と安心というランプを渡すガイドのような存在です。まずは『怖いよね』と気持ちに寄り添うこと。それができて初めて、深呼吸の練習や痛みの話が意味を持つんです。国試でもこの『まずは心に寄り添う』という看護の基本は変わりません。頭でっかちに知識を並べるのではなく、患者さんの立場に立って優先順位を考えるクセをつけましょう！」